羅江賓，王天松，鄧明堯，馮旭霞

（三亞市人民醫(yī)院內(nèi)二科，海南 三亞 572000）

隨著老齡化社會到來，急性心肌梗死在我國發(fā)病率逐年增高。急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成，經(jīng)皮冠脈急診介入治療是目前針對急性心肌梗死最有效的治療方法[1-2]。因此，研究分析老年和非老年急性心肌梗死患者冠狀動脈病變特點對于指導(dǎo)急診PCI具有重要意義。我們回顧性分析了80例海南地區(qū)急性心肌梗死患者急診冠狀動脈造影結(jié)果，并按老年和非老年進(jìn)行分析比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2009年1月至2010年12月來我院就診的80例急性心肌梗死患者。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 至少符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條：(1)缺血性胸痛時間≥30 min，含服硝酸甘油不緩解；(2)心電圖ST-T段有動態(tài)缺血改變；(3)心肌血清學(xué)標(biāo)記物肌酸磷酸酶激同工酶(CK-MB)，心肌肌鈣蛋白I/心肌肌鈣蛋白T(cTNI/cTNT)超過正常值兩倍.排除心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層、心肌炎及心肌病等易誤診為心肌梗死的疾?。粺o抗血小板、抗凝治療禁忌證。

1.3 研究方法 將80例急性心肌梗死患者根據(jù)年齡分為A、B兩組：A組，年齡＜60歲，共計35例；B組，年齡≥60歲，共計45例。錄入兩組患者年齡、性別、血糖、血壓、血脂及吸煙等一般情況見表1。

表1 入組患者基本資料（±s）

表1 入組患者基本資料（±s）

注：WBC，白細(xì)胞，TC，血清總膽固醇，TG，甘油三脂，HDL,高密度脂蛋白，LDL，低密度脂蛋白，Cr肌酐，F(xiàn)BG，空腹血糖。

項目A組（n=35）B組（n=45）P值男性[例(%)]年齡（歲）糖尿病[例(%)]高血壓病[例(%)]吸煙[例(%)]射血分?jǐn)?shù)（%）WBC(×109/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)Cr(mmol/L)FBG(mmol/L)32（91）52±5.6 10（29）20(57)28(80)59±8.4 8.3±2.8 4.44±1.20 1.70±0.68 0.93±0.33 3.05±0.91 88±19 6.2±1.9 28（62）69±5.7 13(29)34(76)9(20)54±10 10.4±15.6 4.23±1.12 1.39±0.77 0.99±0.31 2.72±0.85 108±53 6.7±3.5＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05

1.4 急診冠狀動脈造影 冠狀動脈造影采用GE Innova2000血管造影機進(jìn)行電影攝像，選用優(yōu)維顯(含碘量375 mg/100 ml)為造影劑，急診PCI術(shù)采用經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)+支架或直接支架方式僅干預(yù)“罪犯”病變，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄≤30%，前向血流TIMIⅢ級，無急性并發(fā)癥。冠狀動脈造影觀察指標(biāo)：①以定量冠狀動脈造影(QCA)軟件測量病變處最小直徑、病變近端5 mm內(nèi)參考血管最大直徑并計算出狹窄程度，以百分?jǐn)?shù)表示：病變直徑＜50%為輕度狹窄，50%～75%為臨界病變，76%～95%為重度狹窄，96%～99%為次全閉塞，100%為完全閉塞。②根據(jù)病變冠脈支數(shù)分為單支、雙支和三支病變，大的分支血管對角支、鈍緣支、右室支分別計入前降支、回旋支及右冠狀動脈。③血栓病變：影像表現(xiàn)為造影劑包繞的扁圓、條形或不規(guī)則低密度影，造影劑消散后血栓存在處及近端仍有少量造影劑滯留。④鈣化病變：造影顯示沿冠脈走形分布的密度不均的高密度影。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 將數(shù)據(jù)輸入計算機，應(yīng)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料結(jié)果表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料結(jié)果表示為百分率，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A組入選35例患者，B組入選45例患者。兩組患者在血脂、糖尿病及射血分?jǐn)?shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在吸煙、高血壓病和血肌酐方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.2 兩組冠脈病變程度比較 兩組患者LAD、LCX、RCA 3支血管病變分布概率相似(P＞0.05)，但B組LM受累概率顯著高于A組(P＜0.05)。冠狀動脈病變支數(shù)隨年齡增加而增加(P＜0.05)(見表2)。兩組“罪犯”病變LM、LAD、LCX和RCA分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組“罪犯“病變處狹窄程度有不同差異：臨界病變(50%～75%)在A組分布低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；重度狹窄(76%～95%)概率隨年齡增加而增加，A組顯著低于B組（P＜0.05）；次全閉塞和完全閉塞發(fā)生概率隨年齡增加而減少，A組分布高于B組（P＜0.05）；局部血栓發(fā)生概率隨年齡增加而減少，A組分布高于B組（P＜0.05）；成角和鈣化病變隨年齡增加而增加，A組低于B組（P＜0.05）。A組急診手術(shù)成功率高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表3)。

表2 兩組冠脈病變程度比較[例(%)]

表3 兩組患者“罪犯”血管的病變特點[例(%)]

3 討論

研究表明，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是急性心肌梗死的主要發(fā)病機制，年齡是急性心梗的獨立危險因素[3]。隨著年齡增長，吸煙、高血壓、高血脂及血糖異常等冠心病危險因素會逐年增多，導(dǎo)致動脈粥樣硬化不斷加重，易損斑塊形成。本研究中，兩組患者在血脂、糖尿病及射血分?jǐn)?shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在吸煙、高血壓病和血肌酐方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示海南地區(qū)心肌梗死患者隨年齡增加，冠心病危險因素顯著增多，這與李小華等[4]的報道的研究結(jié)果相一致。

兩組患者冠脈造影結(jié)果提示，冠狀動脈病變支數(shù)隨年齡增加而增加，老年組LM受累概率顯著高于非老年組。這與國外Taddei等[5]的研究結(jié)論相一致。這可能是由于隨年齡增長，受多種危險因素?fù)p傷，冠狀動脈彈性下降、鈣化扭曲，內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，促使平滑肌細(xì)胞不斷向內(nèi)膜遷移、增殖、凋亡，并形成泡沫細(xì)胞沉積于內(nèi)膜下，引起冠脈彌漫性粥樣斑塊形成和血管狹窄，導(dǎo)致心肌缺血缺氧。

針對急性心肌梗死，處理“罪犯”病變和開通梗死血管是急診PCI的主要目的。因此，醫(yī)生更為關(guān)注梗死動脈中“罪犯”病變的解剖特點。本研究提示，兩組患者梗死動脈LAD、LCX和RCA分布概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，重度狹窄、成角和鈣化病變發(fā)生概率隨年齡增加而增加。這可能同樣與年齡增長、引起冠脈彌漫性粥樣斑塊形成和血管狹窄有關(guān)。研究尚提示，兩組患者次全閉塞和完全閉塞概率隨年齡增加而減少。楊波等[6]研究急性心?；颊摺白锓浮辈∽冏C實，血栓病變在非老年組患者比率顯著增加，這與我們的研究結(jié)果相一致，國內(nèi)龐霞等[7]也有類似報道。這說明非老年組患者急性心梗主要與梗死血管內(nèi)薄纖維帽、大脂質(zhì)核的易損斑塊突然破裂誘發(fā)急性血栓形成有關(guān)，而本身血管狹窄可能并不嚴(yán)重。由于非老年齡組患者血栓負(fù)荷重，易出現(xiàn)部分血栓自溶后血管再通，故而使得本研究中次全閉塞和完全閉塞概率隨年齡增加而減少。本研究中，B組手術(shù)成功率低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量過小有關(guān)。

總之，年齡是急性心肌梗死的獨立危險因素和重要預(yù)測因子。海南地區(qū)老年和非老年急性心肌梗死患者冠脈病變臨床特點存在顯著差異。隨著年齡增長，冠狀動脈病變更趨復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率可能也隨之增加。因此，臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)急性心肌梗死患者臨床情況及冠狀動脈解剖特點綜合分析，選擇最佳治療方案。

[1]Busk M,Maen GM,Kristensen SD,et al.Timing,causes,and predictors of death after three years’follow-up in the Danish Multicenter Randomized Study of Fibrinolysis versus Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction(DANAMI22)trial[J].Am J Cardiol,2009,104：210-215.

[2]Virmani R,Kolodgie FD,Burke AP,et al.Lessons from sudden coronary death：a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2000,20：1262-1275.

[3]Boucher JM,Racine N,Thanh TH,et al.Age-related differences in in-hospital mortality and the use of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction[J].CMAJ,2001,164：1285-1291.

[4]李小華,邢 波,陸士娟,等.冠脈閉塞性病變56例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(2)：8,39.

[5]Taddei CF,Weintraub WS,Dou Glas JS,et al.Influence of age on outcome after percutaneoust ransluminal coronary angioplasty[J].Am J Cardiol,1999,84：245-251.

[6]楊 波,苗云江,王東方,等.急性心肌梗塞的冠脈造影特點[J].海南醫(yī)學(xué),2002,13(11)：58-59.

[7]龐 霞.不同年齡組急性心肌梗死的臨床特點[J].心肺血管病雜志,2005,24(2)：91-93.