梁昌富

(海南省人民醫(yī)院放射科，海南 ?？?570311)

脊柱結(jié)核發(fā)病較隱匿，是最常見的關(guān)節(jié)結(jié)核，占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，治療不及時(shí)，可導(dǎo)致椎體嚴(yán)重破壞、脊柱畸形和神經(jīng)損害。磁共振成像(MRI)由于對(duì)水和蛋白質(zhì)含量的變化非常敏感，可在病變?cè)缙?，在其他影像檢查結(jié)果為陰性時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，因此，MRI有助于發(fā)現(xiàn)該病變?cè)缙谡飨骩1]。收集我院2008-2010年經(jīng)MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的脊柱結(jié)核患者資料，分析其MRI征象，了解其特征，發(fā)現(xiàn)早期征象，為臨床早期診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男21例，女23例，年齡4～73歲，平均34歲。60歲以上3例，20歲以下6例?；颊咧髟V腰背痛、腰骶部不適，及伴雙下肢乏力、放射痛，脊柱僵硬、活動(dòng)受限。伴有結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗者12例，而于門診病歷中無(wú)一例提到結(jié)核中毒癥狀。病程1個(gè)月至十余年不等，半年以內(nèi)8例。

1.2 設(shè)備及檢查方法 使用美國(guó)GE公司SIGNAEXCITE 1.5T超導(dǎo)型MRI成像系統(tǒng)。常規(guī)應(yīng)用SE系列，行矢狀位T1WI(TR：400.0/440.0 ms，TE：10.2 ms)，T2WI(TR：3000.0/3300.0 ms，TE：110.2/119.0 ms)及T2WI+STIR、橫斷面T2WI掃描；3例加掃冠狀位T2WI，4例行Gd-DTPA增強(qiáng)T1WI。4例行CT掃描。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 胸椎18例，腰、骶椎24例，胸腰段同時(shí)累及(T9～L2)2例。其中單椎體受累2例，累及2個(gè)椎體30例，累及3個(gè)及以上椎體12例，最多受累8椎體，44例共有110個(gè)椎體受累。

2.2 椎體破壞表現(xiàn) 44例共有110個(gè)椎體破壞并伴灶周骨髓炎性水腫，其中42例為相鄰椎體破壞，并以其一椎體破壞顯著。骨質(zhì)破壞于T1WI上呈片狀均勻低信號(hào)、混雜信號(hào)，T2WI及T2脂肪抑制序列呈均勻高信號(hào)、混雜信號(hào)；炎性水腫區(qū)T1WI為片狀低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)。破壞區(qū)內(nèi)常伴有小塊死骨存在(6例)，表現(xiàn)為等T1、短T2信號(hào)，T2脂肪抑制序列像上為低信號(hào)，其周圍伴有環(huán)形T2高信號(hào)膿液包繞。20例椎體嚴(yán)重破壞伴病理性骨折，呈楔形，T2WI呈混雜高信號(hào)。椎體終板破壞表現(xiàn)為低信號(hào)帶被T2高信號(hào)破壞中斷，常為終板下小膿腫所累及(12例)，見圖1和圖2。

圖1 T2WI矢狀面

2.3 椎間盤改變 44例中，39例椎間盤變窄，其中輕度變窄20例，中至重度變窄19例，椎間盤正常者5例，其中2例為單椎體結(jié)核，另3例為韌帶下型結(jié)核。椎間盤部分破壞25例，完全破壞11例，完全破壞的椎間盤與破壞椎體分界不清。受累椎間盤T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，并見小膿腫形成18例。

2.4 椎周軟組織腫及冷膿瘍形成 44例椎旁軟組織均腫脹，伴小囊袋狀冷膿瘍，其中19例胸椎及胸腰段者，冷膿瘍主要位于椎旁；16例腰、骶椎結(jié)核冷膿瘍位于椎周，其中10例位于椎旁腰大肌內(nèi)，4例于椎旁、椎管內(nèi)形成8個(gè)椎體范圍長(zhǎng)的膿腫，向下流注至腹股溝、髂窩等處，表現(xiàn)為多房囊袋狀無(wú)結(jié)構(gòu)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清晰。椎前和后縱韌帶下膿腫經(jīng)椎間盤連在一起，于矢狀面T2WI上如“啞鈴”樣。冷膿瘍多跨越2個(gè)以上椎體，最長(zhǎng)跨越12個(gè)椎體，呈不均勻長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，7例伴短T2信號(hào)，3例呈扭曲條帶狀混雜長(zhǎng)T2信號(hào)，如“食道靜脈曲張樣”改變(圖3)。增強(qiáng)掃描膿腫壁強(qiáng)化，膿腫無(wú)強(qiáng)化，如蜂窩狀。

圖2 T2WI矢狀面

圖3 “T2壓脂”矢狀面

2.5 椎弓根、椎管改變 15例患者21個(gè)椎弓根受累，呈片狀T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，邊界欠清。18例冷膿瘍位于椎體后縱韌帶下，上下流注，呈梭行，使得椎管輕至中度狹窄，壓迫硬膜囊、脊髓，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)更加清晰，受壓的脊髓水腫，呈長(zhǎng)T2信號(hào)。

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核的MRI特征 不同學(xué)者關(guān)于脊柱結(jié)核的特征報(bào)道不一，一般認(rèn)為相鄰椎體破壞并椎間隙狹窄是脊柱結(jié)核的特征。吳振華等[2]認(rèn)為椎間盤破壞后椎間隙變窄是脊柱結(jié)核的重要特點(diǎn)，Gupta等[3]認(rèn)為椎體破壞并椎旁膿腫是脊柱結(jié)核的特征，是鑒別脊柱結(jié)核與腫瘤的關(guān)鍵點(diǎn)。本組資料顯示兩個(gè)特點(diǎn)：⑴相鄰椎體破壞42例，合并椎間盤病變；⑵椎體破壞伴椎旁膿腫形成，而椎間盤正常(3例)。以上椎體之一破壞顯著，其他椎體略輕，有主次之分。究其原因是結(jié)核菌首先侵犯單個(gè)椎體，引起椎體骨炎，形成骨內(nèi)干酪樣小膿腫，小膿腫可向各個(gè)方向突破，若膿腫突破終板，侵犯椎間盤，然后累及鄰近椎體，首先受累的椎體改變明顯，因此，本文認(rèn)為脊柱結(jié)核的特征之一為椎體破壞并椎間隙變窄，若鄰近椎體也破壞，特征更明顯；若小膿腫突破椎體前緣或椎旁皮質(zhì)，則形成椎前或椎旁膿腫，而椎間盤可未受累，因此，本文認(rèn)為脊柱結(jié)核的另一特征為椎體破壞并椎旁膿腫。

3.2 脊柱結(jié)核早期征象 在典型的脊柱結(jié)核影像表現(xiàn)出現(xiàn)之前所表現(xiàn)出的征象即為早期征象，所以早期脊柱結(jié)核一般不累及椎間盤[1]。結(jié)核菌經(jīng)血行至血供豐富、血流緩慢椎體前部松質(zhì)骨，停留、繁殖，引起骨髓炎性反應(yīng)，導(dǎo)致椎體充血、水腫、干酪樣壞死，椎體T1WI正常高信號(hào)減低，T2WI由于病變椎體含水量增加，信號(hào)增強(qiáng)，骨髓內(nèi)的干酪性膿腫則呈無(wú)結(jié)構(gòu)長(zhǎng)T2信號(hào)。MRI主要表現(xiàn)為：⑴椎體骨炎，呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，邊界模糊，椎體破壞形成小膿腫，呈明顯長(zhǎng)T2信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣清晰，部分可合并椎旁膿腫；⑵終板及椎間盤炎。骨內(nèi)小膿腫累及終板，表現(xiàn)為終板低信號(hào)帶破壞中斷，并侵入椎間盤，造成椎間盤破壞，部分缺失，致椎間隙變窄、信號(hào)不均勻，T2WI可見小囊泡樣明顯高信號(hào)影。有報(bào)道稱，終板炎及小膿腫形成是診斷早期脊柱結(jié)核的重要依據(jù)[5]；也有報(bào)道骨內(nèi)小膿腫和/或椎旁膿腫形成以及受累椎體終板破壞是MRI診斷早期脊柱結(jié)核的重要依據(jù)[1]。本組5例椎間盤為正常的脊柱結(jié)核，3例為韌帶下型，2例為單椎體結(jié)核，表現(xiàn)為椎體骨炎，伴椎前膿腫跨越多個(gè)椎體，侵蝕所及椎體前部。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，早期MRI表現(xiàn)可分為三型[4]：⑴椎體炎癥型；⑵椎體炎癥并膿腫；⑶椎體炎癥并膿腫及椎間盤炎。本組有5例符合第3型，符合第2型者4例；椎體骨炎型表現(xiàn)為終板下骨炎，即為最早的脊柱結(jié)核表現(xiàn)[5]，本組無(wú)第1型病例。認(rèn)識(shí)脊柱結(jié)核早期征象，有助于早期診斷，然而，MRI掃描時(shí)機(jī)若選擇不恰當(dāng)，同樣會(huì)錯(cuò)過(guò)早期診斷，約有50%以上的脊柱結(jié)核在平片發(fā)現(xiàn)有椎體破壞前半年左右即可存在MRI顯示有椎體破壞[6]，因此，如果患者有結(jié)核中毒癥狀，可盡早行MRI檢查，可早發(fā)現(xiàn)早期脊柱結(jié)核。

3.3 椎旁腫脹的軟組織及膿腫 椎旁腫脹的軟組織為混雜長(zhǎng)T2信號(hào)，部分伴短T2信號(hào)，其形成機(jī)理為膿腫中含有凝固性干酪壞死物的結(jié)果[8]。椎旁腫脹的軟組織包含膿腫及肉芽腫，肉芽腫包裹著膿腫，其強(qiáng)化方式有三種：(1)不均勻強(qiáng)化；(2)均勻強(qiáng)化；(3)環(huán)狀強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描椎周腫脹的軟組織多輕-中度強(qiáng)化，膿腫無(wú)強(qiáng)化，膿腫壁強(qiáng)化，其結(jié)構(gòu)為肉芽組織[7]。本組4例增強(qiáng)掃描顯示椎旁膿腫壁明顯強(qiáng)化，厚度2～5 mm。椎旁膿腫與椎體及椎間盤內(nèi)膿腫相連。

3.4 椎間盤改變 在脊柱結(jié)核中，椎間盤可表現(xiàn)為正常、狹窄(退變、破壞)，椎間盤退變，表現(xiàn)為T2信號(hào)減低；椎間盤破壞，表現(xiàn)為椎間盤部分或全部缺失，呈混雜T2信號(hào)，部分可見小膿腫形成。椎間盤狹窄是脊柱結(jié)核的典型表現(xiàn)之一，是與腫瘤鑒別的要點(diǎn)[1]。本組44例中39例椎間盤狹窄，在診斷及鑒別診斷中起到重要作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，椎間盤改變?cè)诩怪Y(jié)核最初的5個(gè)月內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)[6]，即椎間盤表現(xiàn)正常者的影像診斷，就看有無(wú)椎旁膿腫了。

MRI對(duì)軟組織分辨率高且能任意切面成像，對(duì)脊柱結(jié)核的診斷有很大的優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示脊柱結(jié)核的椎體骨炎、椎旁膿腫、終板破壞和脊髓損害及椎體改變，能發(fā)現(xiàn)早期脊柱結(jié)核征象，反映脊柱結(jié)核的病理變化。

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