吳純斌，馬玉林

(安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

喉罩(Laryngeal mask airway，LMA)的應(yīng)用為全身麻醉氣道管理提供了新的方法，尤其近年來開發(fā)的新型SLIPA(Streamlined liner of the pharynx airway)喉罩，具有放置簡便、無須喉鏡暴露聲門、刺激小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛用于短小手術(shù)麻醉的氣道管理。傳統(tǒng)的氣管插管對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，出現(xiàn)一過性血壓升高及心率增快，對高血壓、冠心病患者可致心肌缺血、心力衰竭、心率失常甚至死亡[1]，從而增加了心血管基礎(chǔ)疾病患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過比較SLIPA喉罩與氣管插管在全麻腹腔鏡膽囊手術(shù)對患者心血管反應(yīng)的影響，探討SLIPA喉罩在全麻腹腔鏡下膽囊手術(shù)中的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年10月至2011年4月?lián)衿谌橄赂骨荤R膽囊手術(shù)患者65例，體重47～79 kg，ASA I或Ⅱ級，其中，男36例，年齡32～69歲，平均(48.1±9.7)歲，女29例，年齡37～64歲，平均(46.8±9.4)歲。隨機(jī)分為兩組，喉罩組32例和氣管插管組33例。入選患者無嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，并排除咽喉部活動(dòng)性疾病、有潛在誤吸危險(xiǎn)因素以及氣道困難，無凝血功能障礙以及頸部活動(dòng)障礙，未長期服用阿片或安定類藥物等。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用同樣的麻醉方法。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室建立靜脈通路及連接好監(jiān)護(hù)儀后靜注咪唑安定0.05 mg/kg，靜脈緩慢注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，面罩吸氧，意識(shí)消失后給予芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)置罩(管)。喉罩組誘導(dǎo)后置人SLIPA喉罩，充氣后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷喉罩位置是否正確：(1)聽診兩肺呼吸音清晰，喉、口腔處無異常氣流聲。(2)正壓手控通氣，氣道壓增至30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)無泄漏。符合上述標(biāo)準(zhǔn)后固定，行控制呼吸。氣管導(dǎo)管組誘導(dǎo)后插入低壓高容量套囊氣管導(dǎo)管。術(shù)中均持續(xù)吸入1%～3%異氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)，間斷追加維庫溴銨維持麻醉。術(shù)畢常規(guī)復(fù)蘇后拔除SPLPA喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者置罩(管)前、置罩(管)后1 min以及拔罩(管)前、拔罩(管)后1 min的心率(HR)和平均動(dòng)脈血壓(MAP)。計(jì)算患者HR和MAP的波動(dòng)幅度。入選患者的麻醉均由主治醫(yī)師職稱的麻醉醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，配對資料采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR以及MAP變化比較 兩組置罩(管)前HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，SLIPA喉罩組置/拔罩前后HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；氣管插管組置/拔管前后HR、MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 性別(男/女)ASA(Ⅰ/Ⅱ)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)喉罩組氣管插管組t/χ2值P值17/15 19/14 0.007 0.933 13/19 13/20 0.041 0.839 48.1±9.7 46.8±9.4 1.158 0.641 164.3±11.7 165.2±10.3 0.184 0.791 61.4±9.6 62.3±8.2 0.962 0.097

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR以及MAP變化比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR以及MAP變化比較（±s）

注：▲與置/拔喉罩前比較，P＞0.05；▼與插/拔管前比較，P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo) 組別 插管/喉罩前 插管/喉罩后 拔管/喉罩前 拔管/喉罩后HR(次/min)MAP(mmHg)喉罩組氣管插管組喉罩組氣管插管組81.4±6.5 80.2±7.1 77.9±5.7 78.9±6.4 84.2±7.0▲91.2±8.3▼79.1±6.8▲99.7±10.0▼85.9±6.4 98.3±10.5 80.2±6.2 101.3±12.1 84.9±7.7▲89.7±8.6▼82.4±7.6▲89.4±10.6▼

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR以及MAP波幅變化比較 SLIPA喉罩組置/拔罩前后HR、MAP波幅變化顯著低于氣管插管組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR以及MAP波幅變化比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR以及MAP波幅變化比較（±s）

組別HR（次/min） MAP(mmHg)插管/喉罩前后 拔管/喉罩前后 插管/喉罩前后 拔管/喉罩前后喉罩組氣管插管組t值P值5.2±0.9 12.4±1.8 7.875 0.004 3.2±1.1 12.4±2.6 14.562 0.001 8.4±1.2 19.4±3.2 9.238 0.003 4.7±1.5 14.7±2.9 11.426 0.001

3 討 論

LMA的臨床應(yīng)用改變了氣管插管是全身麻醉呼吸道管理唯一選擇的境況，但是，最早的LMA暴露了一些封閉性不足的缺點(diǎn)，在全麻應(yīng)用中有一定的限制。因此新型的SLIPA在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了50 ml的空腔加以完善。傳統(tǒng)氣管插管雖然不存在封閉不足的缺點(diǎn)，但臨床麻醉卻無法回避因氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)及對氣道的損傷[1]，表現(xiàn)為血壓(BP)升高、HR增快，導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，喉罩組置罩前后以及撤罩前后HR、MAP變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而氣管插管組插管前后以及拔管前后HR、MAP變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，氣管插管和拔管的應(yīng)激反應(yīng)是因會(huì)厭舌根及氣管黏膜的刺激引起交感-腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)所致[2]，主要表現(xiàn)是BP升高、HR加快。而SLIPA喉罩是一種喉上通氣設(shè)備，操作簡單，不接觸聲門及氣管，因此大大減少了應(yīng)激反應(yīng)，從而使得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。因此，基于其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定這一點(diǎn)，SLIPA喉罩明顯優(yōu)于氣管插管，尤其對具有高血壓、糖尿病、冠心病等心血管基礎(chǔ)疾病的患者，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，大大減低心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。因此，基于SLIPA喉罩的低心血管應(yīng)激反應(yīng)而勢必是臨床應(yīng)用的一大優(yōu)勢[4]。

腹腔鏡下膽囊切除需要建立人工氣腹，其結(jié)果是膈肌抬高，潮氣量減少，從而影響呼吸和循環(huán)，其本身就是一種人為的應(yīng)激狀態(tài)，加之氣管插管導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)，對于有心血管基礎(chǔ)疾病的患者來說，具有極大的風(fēng)險(xiǎn)。我們知道，對于心血管意外的發(fā)生，其中一項(xiàng)重要的誘因就是BP和HR在短時(shí)間內(nèi)急劇增加，因此，對于具有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，避免操作過程中HR、BP的急劇波動(dòng)，是臨床麻醉醫(yī)師必須要充分考慮的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，SLIPA喉罩組置罩前后以及撤罩前后HR、MAP變化的幅度顯著低于插管組，提示SLIPA喉罩組可以避免全麻患者HR、BP的急劇波動(dòng)，無疑給具有心血管基礎(chǔ)疾病的患者麻醉帶來了新的選擇，從而減少心血管意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述，SLIPA喉罩在麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，心率、血壓波動(dòng)幅度小，可望成為具有心血管基礎(chǔ)疾病患者麻醉氣道管理的一個(gè)新的選擇。

[1]梁漢生,馮 藝.Proseal型喉罩置入與氣管插管用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(5)：560-562.

[2]王 瑾.喉罩與氣管插管在全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用比較[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(9)：51-52.

[3]Purl GD,Hegde HV,Jayant A,et a1.Haemodynamic and Bispectral index response to inseion of the Stream lined Liner of the Pharynx Airway(SLIPA)：comparison with the laryngeal mask airway[J].Anaesthesia Intensive Care,2008(5)：404-410.

[4]趙 熙,李成輝,賈乃光,等.喉罩在臨床上的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(8)：508-509.