朱儉東，龔 健，劉 健，張海明

(啟東市人民醫(yī)院ICU科主任，江蘇 啟東 226200)

膿毒癥是以全身性感染甚至器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征。研究證實(shí)，膿毒癥可引起心肌功能抑制，造成收縮功能損害，以心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降、對(duì)容量負(fù)荷收縮反應(yīng)差、收縮峰值壓力/收縮期末容量比值下降為特征[1]，但其病理生理基礎(chǔ)仍不清楚。近年來研究證實(shí)，胰島素強(qiáng)化治療可糾正膿毒癥急性期與后續(xù)治療期間高血糖造成的并發(fā)癥與預(yù)后不良[2]。本研究通過觀察胰島素強(qiáng)化治療對(duì)重度膿毒癥患者心肌標(biāo)志物的損傷情況及心功能的影響，以探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2004年1月至2009年12月本院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克伴有心肌抑制患者56例。膿毒癥診斷符合病因胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/(ACCP/SCCM)2001年提出的標(biāo)準(zhǔn)；心肌抑制標(biāo)準(zhǔn)為超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.45。男34例，女22例；年齡(40±16)歲；均為嚴(yán)重多發(fā)傷患者。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)評(píng)分為(23.9±3.0)分。

1.2 方法 采用單純隨機(jī)方法將患者分為目標(biāo)組和常規(guī)組。目標(biāo)組(n=26)：預(yù)設(shè)24 h平均血糖控制在4.1～6.1 mmol/L；常規(guī)組(n=30)：預(yù)設(shè)24 h平均血糖控制在6.2～8.3 mmol/L。參照治療糖尿病酮癥時(shí)靜脈胰島素的使用方法，用微量注射砂控制胰島素用量，初始劑量4～8 U/h，后按血糖水平調(diào)整劑量，血糖進(jìn)入下降期后及時(shí)減量以避免低血糖反應(yīng)。用快速血糖儀取指尖血監(jiān)測(cè)血糖，開始1～2 h 1次，血糖穩(wěn)定后4 h 1次。使用去甲腎上腺素使平均動(dòng)脈壓(MAP)不低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；其他治療參照《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》[3]的方法。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 于治療前及治療5 d取靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)；同時(shí)采用二維雙平面Simpson法測(cè)定LVEF，用二尖瓣血流頻譜測(cè)定E峰與A峰流速比值(E/A比值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共56例，常規(guī)組30例，目標(biāo)組26例；其中常規(guī)組有膿毒性休克患者8例，目標(biāo)組10例；既往均無糖尿病、心臟病、腎臟病病史。兩組患者治療前年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分及血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組血清CK-MB、cTnⅠ、E/A比值、LVEF比較 目標(biāo)組治療5 d時(shí)血清CK-MB、cTnⅠ水平較常規(guī)組明顯降低(均(P＜0.05)。兩組間E/A比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；目標(biāo)組治療5 d時(shí)LVEF明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組嚴(yán)重膿毒癥患者一般情況及治療前后APACHEⅡ評(píng)分和血糖比較(±s)

表1 兩組嚴(yán)重膿毒癥患者一般情況及治療前后APACHEⅡ評(píng)分和血糖比較(±s)

注：與常規(guī)組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別 例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分 血糖(mmol/L)治療后25.4±4.3 26.6±5.7常規(guī)組目標(biāo)組30 26年齡(歲)41±18 40±16嚴(yán)重低血糖[例(%)]6(20.0)5(19.2)胰島素用量(U/h)8.3±2.2 11.0±2.5a治療前24.6±5.1 23.63±4.6治療前9.5±2.6 9.4±2.3治療后8.1±2.1 5.8±1.5b

表2 兩組嚴(yán)重膿毒癥患者治療前后血清CK-MB、cTnⅠ、及E/A比值、LVEF水平比較(±s)

表2 兩組嚴(yán)重膿毒癥患者治療前后血清CK-MB、cTnⅠ、及E/A比值、LVEF水平比較(±s)

注：與常規(guī)組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)CK-MB(U/L)cTnⅠ(μg/L)E/A比值 LVEF常規(guī)組目標(biāo)組30 26治療前23.5±4.3 24.3±3.8治療5 d 31.8±3.6 24.4±4.1治療前0.28±0.08 0.30±0.10治療5 d 1.36±0.15 0.64±0.08a治療前0.67±0.21 0.70±0.21治療5 d 1.10±0.23 0.98±0.17a治療前0.51±0.03 0.40±0.03治療5 d 0.55±0.07 0.67±0.09

3 討論

膿毒癥時(shí)機(jī)體出現(xiàn)以應(yīng)激性高血糖及蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為特征的高分解代謝反應(yīng)，應(yīng)激性高血糖最為突出，血糖持續(xù)高水平與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。高血糖對(duì)感染的機(jī)體還有較強(qiáng)的促炎作用，使機(jī)體炎癥介質(zhì)增加，從而加重膿毒癥的發(fā)生發(fā)展[5]。

膿毒癥時(shí)對(duì)心肌細(xì)胞的損害多為細(xì)胞亞微結(jié)構(gòu)改變，心肌內(nèi)肌鈣蛋白裂解為較小片段，心肌細(xì)胞膜通透性增加，從而導(dǎo)致血漿肌鈣蛋白水平升高，對(duì)心肌功能造成嚴(yán)重影響[6]。早期給予藥物干預(yù)可明顯降低肌鈣蛋白水平，從而改善心肌損傷[7]。有研究表明，肌鈣蛋白對(duì)膿毒癥并發(fā)心肌抑制的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于CK-MB[8]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者cTnⅠ、CK-MB水平升高，其原因可能與并發(fā)心功能損害有關(guān)，這與以往國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果[6-7，9]一致。

膿毒癥時(shí)高血糖對(duì)心血管功能的損害表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：(1)高血糖加劇了炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血漿的CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、生長(zhǎng)激素和氫化可的松水平上升，加劇了病情[2]。(2)高血糖對(duì)危重狀態(tài)缺血心肌組織具有直接毒性作用，表現(xiàn)為細(xì)胞葡萄糖利用不良而導(dǎo)致間隙無氧代謝中間產(chǎn)物乳酸堆積和乳酸中毒，從而誘生自由基，促進(jìn)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，發(fā)揮細(xì)胞毒性。同時(shí)，高血糖的發(fā)生可能與外周胰島素不足、合成代謝低下有關(guān)，而有此導(dǎo)致的循環(huán)內(nèi)游離脂肪酸升高會(huì)加重心肌缺血區(qū)域的細(xì)胞損傷[10]。

給予外源性胰島素能影響感染與創(chuàng)傷后機(jī)體炎癥反應(yīng)水平和免疫狀態(tài)，對(duì)膿毒癥的治療具有潛在價(jià)值。有研究顯示，胰島素強(qiáng)化治療在達(dá)到目標(biāo)血糖控制后可以有效改善患者心肌抑制及促進(jìn)心功能的恢復(fù)，其可能機(jī)制為胰島素具有多種非降糖作用，包括抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化及心臟保護(hù)作用[11-13]，其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。

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