劉潔云 秦雷 張津華

(開封市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 河南開封 475001)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管內(nèi)科常見的疾病,發(fā)病率高,病情危重,尤其是合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(complete right bundle-branch block,CRBBB)時(shí),病情更加緊迫,預(yù)后差。我們觀察了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)AMI合并CRBBB患者的療效,報(bào)道如下。

表1 3組患者一般情況比較(±s)

表1 3組患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 男/女(n)平均年齡(歲)A組 16 10/6 53.34±17.66 B組 20 14/6 55.42±15.10 C組 28 18/10 57.30±19.07 χ2=0.261 F=15.330 P=0.878 P=0.388

表2 3組患者并發(fā)癥的比較

表3 3組患者預(yù)后的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)于2004年2月至2011年3月在我院心內(nèi)科住院的AMI合并CRBBB患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):急性起病,以胸痛、胸悶為首發(fā)癥狀,發(fā)病后1～24h到醫(yī)院,急診進(jìn)行兩次心電圖檢查提示廣泛前壁AMI合并CRBBB。排出標(biāo)準(zhǔn):既往心肌梗死史,既往明確的CRBBB史。

共有64例資料完整的患者納入研究。按照治療方法分為3組:A組16例,進(jìn)行急診PCI,男性10例,女性6例,年齡38～61歲,平均年齡(53.34±17.66)歲;B組20例,進(jìn)行急診鏈激酶150萬單位靜脈溶栓治療,男性14例,女性6例,年齡41～66歲,平均年齡(55.42±15.10)歲;C組28例,進(jìn)行內(nèi)科保守治療,男性18例,女性10例,年齡43～62歲,平均年齡(57.30±19.07)歲。3組患者一般情況比較具有可比性。

1.2 臨床方法

所有患者入院后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),抽血查心肌酶,吸氧,口服阿司匹林片300mg和氯吡格雷片300mg,硝酸甘油靜脈滴注,必要時(shí)注射嗎啡止痛,癥狀性低血壓患者應(yīng)用血管活性藥物。A組患者在發(fā)病3h內(nèi)進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影并PCI;B組患者在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行急診鏈激酶150萬單位靜脈溶栓治療;C組由于經(jīng)濟(jì)原因、家屬意愿或在發(fā)病6h后入院,只進(jìn)行內(nèi)科保守治療。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn) 對(duì)于A組患者冠狀動(dòng)脈造影時(shí)進(jìn)行總結(jié)。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察入院4周內(nèi)并發(fā)心衰、惡性心律失常(無脈室速或室顫)、心腔內(nèi)血栓、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全、心臟破裂。

1.3.3 預(yù)后 觀察入院4周內(nèi)死亡率。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 3組患者一般情況比較

3組患者在性別、年齡方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見表1。

3.2 3組患者并發(fā)癥的比較

A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%,B組患者為65.00%,C組患者為92.86%。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異,見表2,提示急診PCI和靜脈尿激酶溶栓的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但二者的并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)科保守治療。

3.3 3組患者預(yù)后的比較

A組患者住院4周的死亡率為43.75%,B組患者為80.00%,C組患者為89.29%。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異,見表3,提示急診PCI患者死亡率低于靜脈尿激酶溶栓組和內(nèi)科保守治療組,而后兩者的死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)

A組患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,顯示均為左冠狀動(dòng)脈病變,70%為左前降支近端病變,30%為左主干病變,二者的共同特點(diǎn)是均在第一室間隔支發(fā)出之前發(fā)生梗死,狹窄程度在85%～95%,且有多發(fā)斑塊形成。

4 討論

AMI合并CRBBB在臨床上并不少見,死亡率極高,我們進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)病變大多數(shù)在左前降支近端,也有部分在左主干,均在第一室間隔支發(fā)出之前發(fā)生梗死。第一室間隔支是在左主干近端發(fā)出的第一個(gè)分支,部分患者是在左前降支近端發(fā)出,供應(yīng)右束支和室間隔,如果第一室間隔支閉塞,會(huì)發(fā)生CRBBB,而單純第一室間隔支閉塞很少見,常常是在發(fā)出第一室間隔支之前的左冠狀動(dòng)脈閉塞,導(dǎo)致廣泛前壁或廣泛前壁合并高側(cè)壁AMI,梗死面積大,心功能差,并發(fā)癥多,死亡率高[1]。

AMI發(fā)生后,及早開展冠狀動(dòng)脈再通是治療的第一要?jiǎng)?wù),急診PCI是發(fā)病3h內(nèi)的首選。有學(xué)者研究認(rèn)為,急診PCI可以改善AMI合并CRBBB患者的心功能和預(yù)后[2],我們也得到同樣的結(jié)論。而部分患者由于種種原因不能進(jìn)行急診PCI,靜脈溶栓成為一種很好的治療方法,我們發(fā)現(xiàn)鏈激酶150萬單位靜脈溶栓也可以改善患者的心功能,而且這2種方法在近期并發(fā)癥方面沒有顯著差異,均優(yōu)于內(nèi)科保守治療,考慮是因?yàn)樵缙诠跔顒?dòng)脈再通可以有效地改善梗死區(qū)血供,改善心功能。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn),雖然靜脈溶栓可以改善心功能,但是近期死亡率方面并不比內(nèi)科保守治療更高,二者近期死亡率均高于急診PCI,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3],考慮靜脈溶栓雖然解決了發(fā)病當(dāng)時(shí)的急性缺血,但是不能像PCI那樣從解剖上解決冠狀動(dòng)脈狹窄,病變的冠狀動(dòng)脈仍處于低血流狀態(tài),死亡率仍然很高。

綜合我們的研究,可以認(rèn)為急診PCI是AMI合并CRBBB患者的首選治療方法,可以從根本上解決冠狀動(dòng)脈狹窄,改善心功能,降低近期死亡率。但是對(duì)于很多基層醫(yī)院和很多患者開展急診PCI尚不現(xiàn)實(shí),在進(jìn)行靜脈溶栓后在擇期開展PCI也可以解除冠狀動(dòng)脈狹窄,是否可以像急診PCI那樣降低近期死亡率？這一點(diǎn)需要更進(jìn)一步的臨床研究。

[1]李淑巖,朱麗杰,袁麗君,等.右束支傳導(dǎo)阻滯在急性心肌梗死中的意義[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(24):20～21.

[2]閆華,王印華,李莉,等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)急性心肌梗死并發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯患者臨床及近期預(yù)后的影響[J].臨床心血管病雜志,2008,24(9):707～708.

[3]閆華,楊靜,李莉,等.不同再灌注治療急性心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯臨床觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2009,11(4):302.