朱志凌

(1.天津市中心婦產科醫(yī)院; 2.天津醫(yī)科大學中心婦產科臨床學院 天津 300102)

硬膜外復合全麻是目前配合婦科臨床手術的探索性麻醉方法。針對子宮內膜異位癥患者手術中肌肉松弛要求,且越來越多患者要求保留卵巢等器官的需求增多,異位癥病灶剝離術不斷增多,故手術時間延長,出血量多,這就促進術中麻醉質量不斷提高。開展硬膜外復合全麻可以有效配合手術進行,但與單純全麻比較在麻醉深度、吸入藥物量、血壓、心率方面是否具有優(yōu)勢,需進行研究。本研究對異氟醚吸入全麻和異氟醚吸硬膜外復合全麻過程中的BP、HR、BIS和MAC進行監(jiān)測,探討術中中樞神經抑制的適宜深度,以提高麻醉的安全性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇婦科子宮內膜異位癥患者29例,ASAⅡ～Ⅲ級,年齡32～54歲,隨機分成2組,Ⅰ組異氟醚吸入全麻14例,Ⅱ組異氟醚吸入硬膜外復合全麻15例。

1.2 方法

Ⅰ組患者入室后ASPECT1000腦電監(jiān)測儀監(jiān)測腦電變化,腦電電極安放如下:左眉為接地電極,前額正中為參考電極,左、右太陽穴為1、2導,術中顯示BIS的數值及其趨勢圖。Ⅱ組患者先行硬膜外穿刺、置管,2%利多卡因加0.3%丁卡因5～10mL(加用1/20萬腎上腺素)行連續(xù)硬膜外阻滯,有麻醉平面且血壓恢復到接近麻醉前水平(必要時使用麻黃素糾正低血壓)后行靜脈快速誘導氣管插管全麻,再按Ⅰ組方法安放電極進行腦電監(jiān)測。2組均予異丙芬2.5mg/kg,司可林2mg/kg靜注誘導后氣管插管,機械通氣,異氟醚和氧化亞氮維持麻醉,間斷給予維庫溴銨。用ULTIMA麻醉氣體監(jiān)測儀監(jiān)測MAC,用惠普78352C型多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。2組均于誘導開始起每5min記錄上述各項監(jiān)測指標。計算手術開始時每例患者的平均BIS和MAC,并對2組BIS和MAC進行比較,術后對患者隨訪,查問患者術中知覺。

表1 麻醉前后2組病人血壓和心率的比較(±s)

表1 麻醉前后2組病人血壓和心率的比較(±s)

注:Ⅰ組和Ⅱ組比較,P<0.05

麻醉手術前 手術中組別 例數 SBP DBP HR SBP DBP HRⅠ組 14 118±12 65±10 78±14 134±16 87±17 104±16Ⅱ組 15 111±18 66±14 76±11 113±12 66±12 80±13

表2 2組BIS與MAC的比較(±s)

表2 2組BIS與MAC的比較(±s)

注:Ⅰ組和Ⅱ組比較,P<0.01

組別 例數 BIS MACⅠ組 14 54.58±8.37 0.8679±0.2154Ⅱ組 15 67.48±8.51 0.3163±0.0062

1.3 統(tǒng)計學方法

采用t檢驗。

2 結果

2組患者手術前后SBP、DBP、HR情況顯示,2組患者麻醉前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者手術中比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2組患者開始手術后,BIS及MAC的差異有顯著性(P<0.01)。見表2。2組術后隨訪的結果無一例患者有術中知覺,見表2。

3 討論

圍術期傷害性感受器受到刺激,引起急性疼痛,導致機體產生應激反應,釋放一系列的內源性活性物質,影響心血管系統(tǒng)功能。疼痛可導致病人血壓升高,心率增快,甚至心律失常。靜吸復合全麻的病人往往在手術開始后,由于鎮(zhèn)痛不完善,受到手術的刺激,引起疼痛,出現血壓增高,心率增快等現象。這時常常追加鎮(zhèn)痛藥或加大吸入麻醉藥。而硬膜外復合全麻的病人先進行的硬膜外阻滯麻醉,已有了良好的阻滯區(qū)域,手術的刺激不會引起疼痛,病人的血壓和心率一般不會出現很大的波動。從應激反應的角度來看,硬膜外麻醉能夠減少手術或麻醉對患者的生理干擾,它不僅使手術相關區(qū)域的交感神經充分阻滯而且使手術部位的向心傳導阻滯,從而降低了交感神經的緊張性,穩(wěn)定去甲腎上腺素水平,吸入麻醉加硬膜外麻醉,由于硬膜外阻斷相關的交感神經興奮功能,可抑制許多應激性激素的增高,從而降低了交感神經的緊張性,減少了因氣管內插管及手術引起的兒茶酚胺分泌,導致平均動脈壓下降[1]。本實驗通過比較術中血壓、心率變化表明采用硬膜外復合全麻效果優(yōu)于靜吸復合全麻。

BIS是腦電雙頻譜,一種數字量化的腦電,其值從0～100。它綜合了腦電圖(EEG)中頻率、功率、位相、譜波等特性,包括了更多的原始EEG信息,其值越大,說明患者越趨于清醒,其值越小,說明患者大腦皮質受抑制的程度越深。可直觀反映大腦功能狀態(tài)及麻醉藥效應,并可作為衡量麻醉藥對中樞神經系統(tǒng)藥代動力學的指標,被公認為是評估意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度最敏感、準確的客觀指標。MAC指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。自Eger于1965年提出作為吸入麻醉麻醉強度的主要指標,已證明是一相對穩(wěn)定和易于測定的麻醉強度指標[2]。因此,監(jiān)測BIS和MAC,結合心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、血壓等項能夠準確判斷麻醉深度,使手術在適宜的麻醉濃度下進行,避免麻醉過淺或過深所引的各種不良反應,保證患者的安全,為手術創(chuàng)造良好的條件。本實驗表明在婦科子宮內膜異位癥手術中Ⅰ組吸入異氟醚的濃度比Ⅱ組吸入異氟醚的濃度要高,使患者大腦皮質抑制的程度也更深。Ⅱ組因有硬膜外阻滯,可減少異氟醚吸入濃度。而異氟醚對中樞神經系統(tǒng)的抑制與用量有關。MAC越低表示異氟醚用量越低,對大腦皮質的抑制也越低,BIS也越大。因此,與靜吸復合全麻相比,硬膜外復合全麻可減少異氟醚吸收量,減少藥物濃度,減輕大腦的抑制程度,為手術提供滿意的麻醉效果。

[1]楊雪媛,胡曉,吳新民.高位或低位硬膜外麻醉復合全麻病人圍術期心率變異性的變化[J].中華麻醉學雜志,2006,26(11):965～968.

[2]梁漢生,嚴相默,盧蘭生,等.硬膜外麻醉復合吸入全麻對異氟醚最低肺泡清醒濃度的影響[J].中國現代醫(yī)學雜志,2006,16(1):81～83.