田 耘 周 方 姬洪全 張志山 郭 琰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

復(fù)雜的肱骨干骨折多由高能量損傷所致,這類骨折常需要內(nèi)固定治療。對(duì)于肱骨干粉碎、多段骨折,較長(zhǎng)的鋼板固定成為主要選擇。由于肱骨近端的前側(cè)肱二頭肌腱走行于此,三角肌止于肱骨中1/3外側(cè),所以較長(zhǎng)的鋼板放置于外側(cè)非常困難。鋼板放置于后側(cè)在操作過程中不可避免的要解剖游離橈神經(jīng),同時(shí)需要劈開肱三頭肌,創(chuàng)傷較大。利用微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)治療肱骨干骨折國(guó)內(nèi)外已有不少有益的嘗試[1～3]。 2005年 1月 ～2008年 12月,我們采用MIPO技術(shù)自肱骨前外側(cè)經(jīng)皮插入鈦板治療肱骨粉碎骨折,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 26例,男 16例,女 10例。年齡 22～74歲,平均 42歲。受傷原因:車禍 10例,高處墜落 12例,摔倒 4例。骨折分型采用 AO分類:B型骨折 15例,C型骨折 11例。合并橈神經(jīng)損傷 2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①肱骨干粉碎骨折,AO分型 B、C型骨折;②骨折類型不適用髓內(nèi)針固定;③隨訪超過 1年以上。

1.2 方法

鈦板選擇根據(jù)骨折的位置、骨折塊的形態(tài)及骨折線跨度,使用 SYNTHES公司提供的鈦板,其中長(zhǎng)PHILOS鈦板固定 12例,3.5 mm鎖定加壓鈦板 11例,4.5 mm重建鈦板 3例。仰臥位,全身麻醉。取肩峰前外側(cè)肱骨頭體表投影區(qū)縱行切口 4 cm,分離三角肌,于三角肌下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)潛行分離,到達(dá)骨膜。同時(shí)在肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做 4 cm有限切開,找到肱二頭肌與肱肌間隙,將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè),顯露肱肌前面,縱行切開肱肌。透視下行肱骨牽引復(fù)位,恢復(fù)肱骨骨折塊序列。從肱骨大結(jié)節(jié)處以鈦板推出隧道,將鈦板輕度預(yù)彎以適應(yīng)肱骨前面形態(tài)。沿隧道插入預(yù)彎的鎖釘鈦板,如果是PHILOS鈦板,從近段向遠(yuǎn)段在肱肌下潛行緊貼肱骨前面,確保鈦板位于肱骨遠(yuǎn)端前面(圖 1)。如果是3.5mm或4.5 mm鎖定鈦板,可從遠(yuǎn)端逆行插入。在鈦板近端安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器,臨時(shí)打入克氏針,再于鈦板最遠(yuǎn)端鎖定孔打入克氏針,透視調(diào)整鈦板位置及骨折位置,對(duì)位和對(duì)線滿意后,先以 1枚皮質(zhì)骨螺釘將鈦板與肱骨靠近,再以鎖釘將鋼板固定于肱骨上,透視下確定骨折復(fù)位滿意。若為肱骨多段骨折,則使用 1枚或 2枚螺釘固定中間較大骨折段。遠(yuǎn)近端各有 3枚鎖定螺釘即可。

圖 1 女,74歲,右肱骨干粉碎骨折,AO分型 C型。a.術(shù)前 X線片示肱骨近端、肱骨干粉碎骨折;b.術(shù)前重建 CT示粉碎骨折塊形態(tài)及位置;c,d.術(shù)后 2 d X線示骨折良好復(fù)位和固定;e,f.術(shù)后 3個(gè)月骨折愈合;g.術(shù)后 6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能;h.微創(chuàng)切口愈合良好

1.3 隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后 1、2、3、6、12個(gè)月拍肱骨正側(cè)位 X線平片,觀察骨折復(fù)位維持及骨折愈合情況,包括骨折成角、移位、內(nèi)固定松動(dòng)折斷、骨痂生長(zhǎng)等情況。術(shù)后 6個(gè)月根據(jù) UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能[4]。UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)從肩部的疼痛、功能、屈伸活動(dòng)角度、屈曲的力量及患者的滿意度幾方面進(jìn)行評(píng)估,優(yōu):34～35分;良:29～33分;差 :29分以下。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 2.0～4.5 h,平均 3.2 h;術(shù)中出血量30～200ml,平均 60ml。術(shù)中探查骨折端證實(shí)沒有橈神經(jīng)嵌入。術(shù)后住院3～5 d,平均 4 d。無血管損傷、切口感染病例。2例出現(xiàn)橈神經(jīng)損害的癥狀:1例術(shù)后出現(xiàn)伸指、伸腕無力,但感覺存在,2周后功能恢復(fù);1例術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)完全麻痹,術(shù)后進(jìn)行物理康復(fù)、電磁刺激及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(甲鈷銨)等治療,3.5月后橈神經(jīng)功能恢復(fù)。1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊癥狀,因鈦板位置較高引起,術(shù)后 1年內(nèi)固定取出,癥狀消失。26例骨折術(shù)后 3～5個(gè)月,平均 4個(gè)月愈合。 26例隨訪 18～36個(gè)月,平均 26個(gè)月,術(shù)后 6個(gè)月 UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu) 15例,良 9例,差 2例,優(yōu)良率為 92.3%(24/26)。

3 討論

3.1 肱骨骨折治療的傳統(tǒng)觀點(diǎn)

復(fù)雜的肱骨干骨折是治療的難點(diǎn),特別是肱骨近端合并中段的粉碎骨折。傳統(tǒng)手術(shù)治療主要有普通加壓鋼板及髓內(nèi)釘固定。該方法有相應(yīng)的特點(diǎn)和局限性:普通加壓鋼板需要較大切口、廣泛剝離骨膜,不利于骨折愈合。常規(guī)后方入路和外側(cè)入路,肱骨干后側(cè)和中段的前外側(cè)面相對(duì)較平整,適合放置直的鋼板固定[1,5]。但在肱骨干前外側(cè)和后側(cè)放置鋼板固定骨折必須先暴露并保護(hù)橈神經(jīng),且鋼板需要置于橈神經(jīng)深面,須探查橈神經(jīng),增加了手術(shù)以及鋼板取出時(shí)橈神經(jīng)損傷的幾率;髓內(nèi)釘固定對(duì)肱骨干骨折有著創(chuàng)傷小的特點(diǎn),但對(duì)于肱骨近端骨折,合并肱骨干骨折的病例,髓內(nèi)針的近端進(jìn)針顯然不易實(shí)施。

3.2 微創(chuàng)鎖定接骨板固定技術(shù)的解剖基礎(chǔ)

肱骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,近段前側(cè)有肌皮神經(jīng),內(nèi)側(cè)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肱動(dòng)脈和肱靜脈通過,上段內(nèi)側(cè)尚有橈神經(jīng)走行,中段后側(cè)有橈神經(jīng)經(jīng)橈神經(jīng)溝內(nèi)通過并在肱骨干中下交界處穿經(jīng)外側(cè)肌間隔,行走于肱骨干下外側(cè)。肱骨干本身形態(tài)也較復(fù)雜,中段以上為圓形且較粗,以下逐漸變細(xì),至下段逐漸變成扁三角形,并稍向前傾。肱骨干前緣起自肱骨大結(jié)節(jié),經(jīng)大結(jié)節(jié)間溝,向下止于冠狀突窩上緣,其形態(tài)接近一直線。肱骨干前緣上段為較明顯的骨峙,而中下段逐漸變得扁平,適合放置鋼板固定。肱骨干中下段前方覆蓋有肱肌,其淺層為肱二頭肌,沒有重要的血管神經(jīng),肱骨干前內(nèi)側(cè)面較平整,是鋼板放置的理想部位[1,5]。

Apivatthakakul等[1]對(duì) 5具新鮮尸體的 10支上臂進(jìn)行解剖實(shí)驗(yàn)。上臂外展 90°,完全旋后位,切口位于肩峰前下 6 cm,切口長(zhǎng)度 3.0 cm,自肱二頭肌腱外側(cè)插入鋼板,他們認(rèn)為前路置入鋼板可以實(shí)行MIPO技術(shù)。前路置入的優(yōu)點(diǎn)包括:不會(huì)損傷腋神經(jīng);可以避開橈神經(jīng)走行;螺釘不會(huì)打入橈神經(jīng)溝從而損傷橈神經(jīng);可以插入直鋼板,無須過多的彎曲鋼板。

Livani等[5]通過大量尸體解剖和相關(guān)資料以為:肱骨的前方比較平坦,肱骨中下段神經(jīng)血管從外側(cè)到內(nèi)側(cè)分布主要是:橈神經(jīng)(肱橈肌和肱肌之間,且靠近肱橈肌一側(cè)),肌皮神經(jīng)上臂分支(在肱肌和肱二頭肌之間,且肱肌表面極易探及),肱血管束(位于肱二頭肌內(nèi)側(cè))。在肱肌后方,肱骨表面,肱二頭肌外側(cè),肱橈肌內(nèi)側(cè)是手術(shù)安全區(qū)域。

3.3 微創(chuàng)固定技術(shù)治療肱骨干骨折的可行性

近年來,隨著內(nèi)固定技術(shù)及骨折治療觀念的發(fā)展,傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)固定,逐漸向生物固定發(fā)展,骨折的治療著重于尋求骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間的平衡,強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)和無創(chuàng)技術(shù),最大限度地保留骨折局部的血運(yùn)。MIPO技術(shù)得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用,根據(jù)解剖特點(diǎn)肱骨干平坦的前面,成為安置鋼板的理想地點(diǎn)。對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折的生物固定原則包括:遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位,以保護(hù)骨折局部軟組織的附著,不以犧牲骨折局部的血運(yùn),來強(qiáng)求骨折局部的解剖復(fù)位;使用低彈性模量、組織相容性好的材料,減少內(nèi)固定與骨之間的接觸,盡可能減少手術(shù)的暴露時(shí)間。 Yang[2]和 Fernandez-Dell'Oca等[3]報(bào)道應(yīng)用螺旋鋼板技術(shù)將直鋼板沿縱軸扭轉(zhuǎn),經(jīng)肩關(guān)節(jié)外側(cè)三角肌切口,肌下插人鋼板,鋼板近端置于肱骨近端外側(cè),遠(yuǎn)端置于肱骨干中段前側(cè),鋼板插入時(shí)須貼緊骨膜并在腋神經(jīng)深面,以防損傷腋神經(jīng),治療累及肱骨近端和肱骨干中上段的骨折,手術(shù)隨訪結(jié)果令人滿意。

應(yīng)用橋接鋼板技術(shù)治療肱骨干骨折已經(jīng)有不少學(xué)者進(jìn)行探索,并獲得良好的治療效果[5～12]?；谖墨I(xiàn)參考和結(jié)合生物固定的理念,我們?cè)O(shè)計(jì)治療肱骨干粉碎骨折時(shí),采用生物固定的原理,減少對(duì)骨折斷端的血供破壞。我們使用鎖定鋼板技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù),26例復(fù)雜的肱骨干骨折經(jīng)過治療后,全部獲得骨愈合,沒有出現(xiàn)鋼板及螺釘斷裂現(xiàn)象,特別是老年合并骨質(zhì)疏松患者,骨折愈合滿意。

本組 2例出現(xiàn)橈神經(jīng)損害癥狀,1例可能原因是因?yàn)楣钦鄯鬯?助手在實(shí)行牽引復(fù)位時(shí),牽引力量過大,對(duì)橈神經(jīng)產(chǎn)生牽拉傷,術(shù)后 3.5月神經(jīng)功能才恢復(fù);另 1例是術(shù)中暴露遠(yuǎn)端骨干時(shí),拉鉤對(duì)橈側(cè)組織牽拉過重,位于拉鉤下的橈神經(jīng)受到拉鉤損傷所致,術(shù)后 2周神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。此 2例均是早期手術(shù)中出現(xiàn)的病例,我們?cè)陔S后的此類骨折患者治療中,術(shù)中做到均勻牽引復(fù)位,避免暴力。本組 1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊癥狀,原因是肱骨近端骨折合并肱骨干骨折,安置鋼板時(shí),剛板位置比較高,達(dá)大結(jié)節(jié)上位置,影響肩關(guān)節(jié)外展。處理方法是骨折愈合后早期將內(nèi)固定取出,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。此后在安放鋼板時(shí),注意鋼板近端位置低于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)1.0 cm,以減少對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的干擾。

3.4 微創(chuàng)固定技術(shù)鋼板的選擇

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干骨折可選用的內(nèi)固定鋼板很多。初期的報(bào)道多應(yīng)用的是普通動(dòng)力加壓鋼板,傳統(tǒng)的動(dòng)力加壓鋼板和限制性接觸 -動(dòng)力加壓鋼板治療大部分肱骨干骨折可取得堅(jiān)固固定及不錯(cuò)的愈合效果[2,3]。但當(dāng)出現(xiàn)多段粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折及病理性骨折時(shí),固定容易出現(xiàn)失敗。鎖定鋼板在理論上有優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板的優(yōu)勢(shì),鋼板與螺釘鎖定所提供的角穩(wěn)定性使其能更好地對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,且作為一個(gè)內(nèi)支架可保持骨與鋼板間存在一定的間隙,因而保護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。這兩個(gè)原因使其更適合用于肱骨干骨折的微創(chuàng)治療。國(guó)內(nèi)外很多報(bào)道采用鎖釘鋼板固定肱骨干粉碎骨折,也取得了良好的效果[6,10,12]。在鎖定鋼板類型的選擇上,針對(duì)肱骨近端合并肱骨干的骨折,我們多選擇 SYNTHES公司提供的 PHILOS鋼板固定,因其良好的近端骨折處理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)提供了近端堅(jiān)強(qiáng)的支持(圖 1)。針對(duì)肱骨干中段的粉碎骨折,鋼板直徑有著不同的選擇。亞洲人的身高和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),與歐美人比較起來,相對(duì)瘦小,肱骨干直徑相對(duì)較細(xì),多數(shù)情況下選擇 3.5 mm鎖釘鋼板可以獲得足夠的固定強(qiáng)度,本組 11例選擇 3.5 mm鋼板固定,沒有出現(xiàn)鋼板折斷病例,獲得良好的治療效果。當(dāng)患者肱骨結(jié)構(gòu)比較粗大,特別是較高身高的男性患者,可選擇 4.5 mm鎖釘鋼板,本組 4例。

隨著微創(chuàng)技術(shù)和鎖定鋼板技術(shù)的發(fā)展,復(fù)雜的長(zhǎng)骨干骨折好的治療結(jié)果成為可能,我們的研究表明微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)治療復(fù)雜肱骨干骨折,可以獲得良好的治療效果,具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、患者功能恢復(fù)滿意的特點(diǎn)。

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