梁志清

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 400038)

近年來(lái),子宮頸癌的發(fā)生越來(lái)越呈年輕化趨勢(shì),要求保留生育及生理功能的需求越發(fā)強(qiáng)烈,因此,個(gè)性化、保留生育功能的手術(shù)或治療策略,尤其受到關(guān)注,且進(jìn)展迅速。隨著手術(shù)器械及腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,腹腔鏡下完成保留女性生理功能的子宮頸癌微創(chuàng)治療成為現(xiàn)實(shí)。目前,子宮頸癌保留女性生理功能的手術(shù)集中于以下方面:①保留女性生育功能的廣泛性子宮頸切除術(shù);②保留女性內(nèi)分泌功能的卵巢移位術(shù);③保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)。

1 子宮頸癌保留生育功能的微創(chuàng)手術(shù)治療

對(duì)有生育要求的年輕子宮頸癌患者,傳統(tǒng)的子宮頸癌手術(shù)治療使其生育功能喪失,對(duì)患者術(shù)后造成巨大的心理壓力。由于年輕早期子宮頸癌患者要求保留生育功能的越來(lái)越多,為其實(shí)施保留生育功能的手術(shù),體現(xiàn)個(gè)性化、人性化的治療原則已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

1.1 子宮頸癌患者保留生育功能的可能性

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,子宮頸早期浸潤(rùn)癌是一種局限性病灶,一般不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移播散,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少,因此在治療上不同于浸潤(rùn)癌,可采取較為保守的治療方法。同時(shí)子宮頸癌還有幾個(gè)重要特點(diǎn):①在生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移方式中,腫瘤首先侵犯周?chē)M織,累及宮體者少見(jiàn);②向輸卵管、卵巢轉(zhuǎn)移極少,不超過(guò) 1% ～2%;③直接浸潤(rùn)主要為宮旁浸潤(rùn),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要為淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn);④在淋巴轉(zhuǎn)移中基本是沿淋巴管循序向上轉(zhuǎn)移,少有逾越式轉(zhuǎn)移。子宮頸癌的這些生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移特點(diǎn),為早期子宮頸癌患者實(shí)施保留生育功能的手術(shù)提供了充分的理論依據(jù)。

1.2 子宮頸癌患者保留生育功能的可能性適應(yīng)證

1.2.1 子宮頸原位癌和微浸潤(rùn)癌(Ⅰa1期) 子宮頸原位鱗狀上皮細(xì)胞癌,如果手術(shù)切緣無(wú)腫瘤,一般認(rèn)為錐形切除可以達(dá)到徹底治療目的。如果在手術(shù)切緣出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)育不良(高度鱗狀上皮內(nèi)病變/子宮頸中重度非典型增生),提示有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性,可進(jìn)行再次錐形切除以排除浸潤(rùn)性疾病,并采用有效的細(xì)胞學(xué)(TCT)及陰道鏡檢進(jìn)行隨訪。子宮頸原位腺癌通常無(wú)癥狀,且沒(méi)有明確的陰道鏡表現(xiàn),病變常位于宮頸管內(nèi)。Widrich等[1]報(bào)道子宮頸原位腺癌行冷刀錐形切除術(shù)后,隨訪 81個(gè)月有 6%的病人復(fù)發(fā),而以激光錐切或以 Leep切除移行帶,分別隨訪觀察 52個(gè)月及 18個(gè)月,復(fù)發(fā)率達(dá)到 30%。因此,子宮頸原位腺癌的病人需要嚴(yán)密隨訪,并進(jìn)行宮頸管內(nèi)取樣。

對(duì)于 FIGOⅠa1期患者,無(wú)論是鱗狀細(xì)胞癌或腺癌,只要無(wú)血管或淋巴管浸潤(rùn),錐切邊緣陰性,子宮頸管診刮為陰性,則子宮頸錐形切術(shù)是一種安全的治療。

1.2.2 子宮頸浸潤(rùn)性癌(Ⅰa2～Ⅰb1期) 對(duì)于Ⅰa2期患者,淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)到 5%,傳統(tǒng)治療建議的治療方案為廣泛的全子宮切除術(shù)及淋巴清掃術(shù)。如果病人期望保留生育功能,可行子宮頸錐切術(shù)或單純的子宮頸切除術(shù)[2],如果邊緣陰性,無(wú)血管及淋巴管浸潤(rùn),且宮頸管診刮陰性,則可嚴(yán)密隨訪。而Ⅰb1期的浸潤(rùn)性子宮頸癌應(yīng)行廣泛性全子宮切除術(shù)或放射治療,這 2種方法均可導(dǎo)致病人喪失生育能力。為保留生育能力,Dargent等[3]率先進(jìn)行廣泛性宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy,RT)及腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)來(lái)治療Ⅰa2～Ⅰb1期(＜2 cm)子宮頸癌。由于可以保留子宮體,進(jìn)而可以保留生育功能,這一技術(shù)可以被看作治療年輕的早期子宮頸癌患者的真正意義上的突破。

根據(jù) Dargent等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn),采用廣泛性宮頸切除術(shù)來(lái)保留子宮頸癌患者生育功能的條件如下:①渴望生育的年輕患者;②患者不存在不育的因素;③病灶≤2 cm;④FIGO分期為 Ⅰa2～Ⅰb1期;⑤組織學(xué)類(lèi)型為鱗癌或腺癌;⑥陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤(rùn);⑦未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。隨著新輔助化療的開(kāi)展,有學(xué)者提出,對(duì)于 ＞2 cm的Ⅰb1或Ⅰb2,甚至Ⅱa的患者,經(jīng)術(shù)前化療后也能行廣泛子宮頸切除術(shù),并取得了良好的臨床效果[5]。

1.3 子宮頸癌保留生育功能的幾種微創(chuàng)手術(shù)路徑及方式

根治性宮頸切除術(shù)的類(lèi)型根據(jù)子宮頸癌的臨床及生物學(xué)特點(diǎn),1987年 Dargent首先設(shè)計(jì)并實(shí)施了腹腔鏡陰式廣泛性宮頸切除術(shù)(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT),Dargent等[3]報(bào)道后被全球?qū)W者接受并進(jìn)行改進(jìn),按照手術(shù)入路的不同形成了目前的 4種術(shù)式。

1.3.1 LVRT 包括腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)和陰式廣泛性宮頸切除術(shù)(vaginal radical trachelectomy,VRT)。主要特點(diǎn):腹腔鏡下切除盆腔淋巴結(jié),經(jīng)陰道打開(kāi)輸尿管隧道,并保留子宮動(dòng)脈上行支,切除80%宮頸和上1/3陰道,腹壁創(chuàng)傷小,但比開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中損傷和出血發(fā)生率更高,因經(jīng)陰道手術(shù)空間限制,而致宮旁組織切除不足。

1.3.2 改良腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy,LRT)[6]用腹腔鏡完成 Dargent術(shù)式中 VRT操作的 80%,包括腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),腹腔鏡下游離輸尿管和子宮動(dòng)脈,切除主韌帶和宮骶韌帶,下推膀胱后打開(kāi)陰道前壁和后壁,其余操作經(jīng)陰道完成。結(jié)合 Lee等[6]的技術(shù)和我們[7]的經(jīng)驗(yàn),通過(guò)腹腔鏡輔助,可以更清楚地辨別子宮動(dòng)脈上行支及輸尿管,以免損傷,而且較容易地切除部分宮頸旁組織,有利于完成經(jīng)陰道手術(shù)部分。主要特點(diǎn):盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)100%和廣泛性宮頸切除術(shù)的 80%在腹腔鏡下完成,創(chuàng)傷更小,更符合微創(chuàng)的原則,但手術(shù)難度大,切除范圍較廣,術(shù)后并發(fā)癥與廣泛子宮切除術(shù)相當(dāng)。

1.3.3 完全腹腔鏡下廣泛性宮頸切除術(shù)(total laparoscopic radical trachelectomy) 由 Cibula等[8]2005年首次報(bào)道,包括腹腔鏡下廣泛性宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),以及子宮頸功能重建和子宮頸及陰道吻合術(shù),所有操作均在腹腔鏡下完全。技術(shù)要求高,手術(shù)難度更大,切除范圍足夠,手術(shù)并發(fā)癥較多,但腹壁切口及創(chuàng)傷小。近年來(lái),有學(xué)者還利用機(jī)器人系統(tǒng)完成了該類(lèi)手術(shù),并取得了滿意的臨床結(jié)果[9,10]。

1.3.4 保留自主神經(jīng)的腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical trachelectomy,LNSRT) 由于腹腔鏡下行廣泛性子宮頸切除術(shù)切除子宮頸周?chē)M織的范圍寬,因此,術(shù)后患者出現(xiàn)排尿功能障礙的比例與廣泛子宮切除術(shù)后的比例相當(dāng),因此,有學(xué)者提出了保留神經(jīng)的廣泛子宮頸切除術(shù)。首先由韓國(guó)學(xué)者 Park等[11]先描述,其主要步驟是在切斷膀胱子宮頸韌帶時(shí),辨認(rèn)神經(jīng)并給予保留,而子宮主骶韌帶的切除范圍適當(dāng)縮短。但該術(shù)式的操作難度大,一般婦科腫瘤醫(yī)生不易掌握。

以上 4種術(shù)式各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),可根據(jù)手術(shù)醫(yī)院的技術(shù)條件和患者的個(gè)體情況進(jìn)行選擇。

1.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

與廣泛性子宮切除術(shù)一樣,廣泛性宮頸切除術(shù)時(shí)也要充分切除主韌帶、骶韌帶及陰道組織;雙側(cè)子宮動(dòng)脈一般只需要結(jié)扎下行支,保留子宮動(dòng)脈輸尿管營(yíng)養(yǎng)支及其上行支;宮頸不應(yīng)切除過(guò)多,以防止術(shù)后患者由于宮頸過(guò)短而造成反復(fù)流產(chǎn)。一般在子宮峽部下方 5～10mm處離斷,為減少術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)至少留有 5～8mm的安全切緣。

在為早期子宮頸癌患者選擇保留生育功能的手術(shù)時(shí),應(yīng)權(quán)衡利弊,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,既要避免過(guò)度治療,又要達(dá)到最佳的治療效果。對(duì)于年輕早期子宮頸癌患者手術(shù)后生育能力的保存與生存率同樣重要。

1.5 妊娠及流產(chǎn)有關(guān)問(wèn)題

Covens等[12]報(bào)道術(shù)后總體妊娠率為 40%。由于宮頸機(jī)能不全而致早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、絨毛膜炎等均有報(bào)道。Mathevet等[13]報(bào)道 95例 LRVT中 42例計(jì)劃妊娠,33例成功懷孕 56次,晚期流產(chǎn)率 19%,34例活產(chǎn)新生兒。2008年Shepherd等[14]綜述了 906例保留生育能力的廣泛宮頸切除術(shù),其中 790例經(jīng)陰式手術(shù),116經(jīng)腹手術(shù),共有 300例妊娠并得到 195次活產(chǎn),早產(chǎn)率為10%。在國(guó)內(nèi)我們率先報(bào)道 12例腹腔鏡輔助陰式廣泛宮頸切除術(shù)后有 3例成功妊娠[15]。

由于有的患者在手術(shù)后主動(dòng)要求采取避孕措施,真正的術(shù)后受孕率較難評(píng)估。廣泛子宮頸切除術(shù)后患者所面臨的實(shí)際問(wèn)題是受孕后自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率較高。正常子宮有長(zhǎng) 3～4 cm的頸管組織,且宮頸管內(nèi)黏液栓形成,使宮腔與外周環(huán)境隔絕,防止細(xì)菌進(jìn)入。RT后,子宮失去保護(hù)機(jī)制,妊娠時(shí)胎膜早破和宮內(nèi)感染幾率增加,因此,流產(chǎn)率和早產(chǎn)率升高。所以在行 RT時(shí),不要刻意地追求切凈頸管組織,而應(yīng)在子宮峽部下方留下 5～10 mm的頸管組織,并用不可吸收線做永久性宮頸環(huán)扎?；颊咴跍?zhǔn)備妊娠前可行超聲或磁共振檢查,以評(píng)估宮頸管和環(huán)扎線狀況是否適合妊娠。妊娠期要在有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生隨訪,并且增加隨訪次數(shù):18～28周每 2周 1次,28周以后每周 1次。已行永久性宮頸環(huán)扎術(shù)的患者,分娩時(shí)須行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.6 復(fù)發(fā)率問(wèn)題

除妊娠方面的問(wèn)題外,有關(guān)早期子宮頸癌行廣泛子宮頸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率問(wèn)題也是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。目前,文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率為 4.2%～5.3%,而死亡率在 2.5%～3.2%[16～18],與早期子宮頸癌行改良廣泛子宮切除術(shù)后的情況相當(dāng)[19],說(shuō)明其具有滿意的腫瘤安全性。

在所有的相關(guān)因素分析中,復(fù)發(fā)與死亡率與腫瘤的大小及其是否有子宮頸周?chē)}管侵犯相關(guān)[5],但也有少部分患者與上述因素?zé)o關(guān),可能是由其自身的生物學(xué)行為決定。

1.7 存在的爭(zhēng)議

①對(duì)存在淋巴血管間隙浸潤(rùn)的患者而言,存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但淋巴血管間隙浸潤(rùn)本身不是手術(shù)禁忌[17]。有人建議常規(guī)進(jìn)行宮頸錐切術(shù),以檢查腫瘤體積的大小和是否有淋巴血管間隙浸潤(rùn)存在。②距腫瘤病灶之外的安全切緣距離具體多少適宜,目前仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。至少 5 mm似乎是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的安全線[20]。③術(shù)中進(jìn)行宮頸環(huán)扎重建子宮頸內(nèi)口能有效地防止早期流產(chǎn),但也存在明顯的負(fù)面影響[21]。有些作者不建議將其作為常規(guī)的做法[22]。④對(duì)于較大的腫瘤,一些專(zhuān)家提倡進(jìn)行新輔助化療以減少腫瘤的體積[23,24],以便于進(jìn)行手術(shù),甚至進(jìn)行非廣泛的宮頸手術(shù)如宮頸切除術(shù)[2]或?qū)m頸錐切術(shù),但是這需要進(jìn)一步的前瞻性研究。

2 子宮頸癌保留盆腔自主神經(jīng)的微創(chuàng)治療

經(jīng)典的廣泛性子宮切除術(shù)是治療子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,在子宮頸癌的治療中起著重要作用,廣泛性子宮切除術(shù)包括宮體、宮頸、宮頸旁組織和部分陰道的廣泛切除。由于手術(shù)范圍大,使患者存在較多的術(shù)后并發(fā)癥,如膀胱功能障礙(感覺(jué)喪失、儲(chǔ)尿及排尿功能失調(diào)、尿失禁)、肛門(mén)和(或)直腸功能障礙(便秘、腹瀉、排便習(xí)慣改變)及陰道功能障礙(性高潮障礙和性交疼痛)等。出現(xiàn)以上并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve,PAN),包括腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)(pelvic splanchnic nerves,PSN)以及由二者組成的下腹下神經(jīng)叢(inferior hypogastric nerve)及其分支(膀胱分支)。因此,在術(shù)中如何避免和減少對(duì)分布到膀胱、直腸及陰部神經(jīng)的損傷,是防止和減少并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)關(guān)鍵。保留盆腔植物神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)為解決上述問(wèn)題帶來(lái)了希望。

在術(shù)中識(shí)別和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)理念首先由日本的婦科專(zhuān)家提出。在 20世紀(jì) 60年代,Okabayashi[25]首先提出在行廣泛子宮切除術(shù)時(shí)要保留支配膀胱的副交感神經(jīng)的設(shè)想,發(fā)明了Okabayashi術(shù)式的改良術(shù)式,其關(guān)鍵是在切除子宮主韌帶時(shí)如何識(shí)別并推開(kāi)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。20世紀(jì)80年代 Sakamoto等[26]將保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)(即東京術(shù)式)介紹給了全世界,描述了術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保留問(wèn)題。2000年,德國(guó)的 Possover等[27]描述了Ⅰb1～Ⅲa期子宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)時(shí)如何識(shí)別及保留子宮主韌帶內(nèi)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。

2.1 適應(yīng)證

患者的臨床分期在Ⅰa2～Ⅱa期選擇性降低根治切除宮旁組織的程度并不影響預(yù)后[28],而現(xiàn)在的各種方法均將重點(diǎn)放在保留膀胱子宮頸韌帶內(nèi)的神經(jīng)束,并未犧牲子宮頸旁組織的切除范圍。日本學(xué)者 Kato等[29]認(rèn)為,對(duì)于Ⅱb期子宮頸癌,施行保留對(duì)側(cè)神經(jīng)的根治術(shù),對(duì)于保護(hù)膀胱功能亦有好處,但遠(yuǎn)期益處仍有待臨床驗(yàn)證。

2.2 手術(shù)方法及關(guān)鍵步驟

保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中如何尋找 PSN和下腹下神經(jīng)的膀胱支,結(jié)合文獻(xiàn)和我們的技術(shù)[30],具體處理方法包括:①在處理宮骶韌帶淺層時(shí),將在其外側(cè)的腹下神經(jīng)向外加以分離。宮骶韌帶淺深層之間有一層纖維,為盆內(nèi)神經(jīng)發(fā)出的纖維,先將該層纖維分開(kāi),繼續(xù)宮骶韌帶深層外側(cè)的PSN分離,以保留其根干。②分離和建立陰道旁間隙、直腸旁間隙以及膀胱旁間隙。③游離和辨認(rèn)子宮深靜脈及其膀胱中、下靜脈分支,在于距離子宮頸旁開(kāi) 3 cm處切斷子宮深靜脈,向子宮頸旁側(cè)牽拉,在切斷膀胱子宮頸韌帶內(nèi)的膀胱中、下靜脈,此時(shí)可見(jiàn)盆腔神經(jīng)叢的下腹下神經(jīng)子宮頸支和膀胱支。④切斷下腹下神經(jīng)的子宮頸支,向盆壁方向推開(kāi)盆腔神經(jīng)叢及其膀胱支,切斷陰道周?chē)闹黜g帶及部分骶韌帶,將直腸旁間隙和陰道旁間隙融合。至此,膀胱的植物神經(jīng)纖維被保留,而子宮頸及陰道周?chē)慕M織被徹底切除。

2.3 注意事項(xiàng)

系統(tǒng)保留神經(jīng)手術(shù)的關(guān)鍵在于既保留 PAN又起到治療目的,而不影響預(yù)后。對(duì)Ⅰb1～Ⅱa期子宮頸癌實(shí)行根治術(shù)至今仍是主要有效的治療方法。沒(méi)有證據(jù)表明早期子宮頸癌腫瘤轉(zhuǎn)移至主韌帶中的自主神經(jīng),也沒(méi)有報(bào)道這些病例有神經(jīng)浸潤(rùn)。盡管在保留神經(jīng)的手術(shù)中有部分遠(yuǎn)端和外側(cè)的宮旁組織未能完全切凈,但是保留這些組織是否增加復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議,需要前瞻性研究。

2.4 效果評(píng)價(jià)

對(duì)于早期宮頸癌的手術(shù),保留神經(jīng)的目的是使患者術(shù)后的膀胱及直腸功能盡量恢復(fù)到術(shù)前水平。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和我們的結(jié)果,保留神經(jīng)組患者中86%有自主排尿及排尿完全感,高于未保留組的56%。因此,仔細(xì)分辨并保留下腹下神經(jīng)叢膀胱支,將更早、更完善地恢復(fù)膀胱功能,使其更接近術(shù)前的狀態(tài)。

另外,腹腔鏡廣泛子宮切除手術(shù)的關(guān)鍵在于主韌帶和陰道上段的處理。為達(dá)到腫瘤根治目的,主韌帶的切除范圍須準(zhǔn)確、恰當(dāng)、充分。子宮頸癌治療失敗的教訓(xùn)屢見(jiàn)不鮮,關(guān)鍵不在盆腔淋巴清掃技術(shù)的缺陷,而在于主韌帶或陰道壁切除不足直接導(dǎo)致腫瘤未控。保留盆腔植物神經(jīng)是否會(huì)導(dǎo)致手術(shù)范圍的不足,從而使術(shù)后患者復(fù)發(fā)率增加及復(fù)發(fā)時(shí)間縮短等遠(yuǎn)期結(jié)果仍在隨訪研究中。文獻(xiàn)及我們的隨訪觀察,保留神經(jīng)組術(shù)后中期的復(fù)發(fā)率為 8.3%[31],說(shuō)明該術(shù)式對(duì)于腫瘤的治療是安全的,但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

3 子宮頸癌患者保留卵巢內(nèi)分泌功能的微創(chuàng)手術(shù)

目前,超過(guò) 50%新診斷的子宮頸癌病例發(fā)生在50歲以內(nèi)。如果能夠保留卵巢功能,可保持患者的女性激素水平,改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量,有利于提高生存率。由于卵巢對(duì)放射線非常敏感,當(dāng)放射劑量超過(guò) 15 Gy,均可導(dǎo)致卵巢功能衰竭。子宮頸癌每日的放射劑量為180～200 cGy,因此,對(duì)手術(shù)后可能輔助放療的患者,應(yīng)行卵巢移位,避免放療對(duì)卵巢的損傷。

3.1 適應(yīng)證

在Ⅰ期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為 0.2%。術(shù)后發(fā)生卵巢良性疾病需要再次手術(shù)的發(fā)生率為1%～4%。因此,對(duì)于年輕的早期(Ⅰb1～Ⅱa)子宮頸鱗癌的患者,保留卵巢并行移位是安全的,但對(duì)于宮頸腺癌的患者,卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)明顯增加。目前,對(duì)于患者年齡的選擇,尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn),絕經(jīng)過(guò)渡期即卵巢功能開(kāi)始衰退至最后一次月經(jīng)的時(shí)期可始于 40歲,大部分文獻(xiàn)報(bào)道早期子宮頸癌術(shù)中保留卵巢年齡多限于 40歲以下[32],近幾年也有部分放寬年齡界限的報(bào)道。對(duì)于 40～45歲的患者,可根據(jù)患者的主觀意愿,查激素水平了解卵巢功能,再?zèng)Q定是否保留卵巢。

3.2 卵巢移位的方法

目前,較多應(yīng)用的是卵巢側(cè)腹壁移位術(shù)[33],主要步驟如下:①切斷卵巢固有韌帶,仔細(xì)游離卵巢懸韌帶 10～15 cm,避免損傷卵巢血管。②輕輕牽拉卵巢,不要扭轉(zhuǎn)卵巢血管,將卵巢固定在結(jié)腸與側(cè)腹壁之間的腹膜,相當(dāng)于臍部水平上 2 cm左右,并各用 1枚金屬夾固定于卵巢上,作為卵巢標(biāo)志以便術(shù)后放療定位。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①避免因卵巢的周期性變化引起的側(cè)腹部不適。②若移位卵巢發(fā)生病變,便于再次行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。③避免卵巢血管扭轉(zhuǎn)打結(jié),發(fā)生缺血壞死。④避免卵巢移位過(guò)遠(yuǎn),造成卵巢血供不良,影響其功能。

3.3 移位卵巢的功能評(píng)價(jià)

關(guān)于卵巢移位術(shù)后的功能問(wèn)題,越來(lái)越受到廣泛的關(guān)注。卵巢功能通過(guò)測(cè)定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素 (LH)及雌二醇 (E2)水平來(lái)判斷。Bloemers等[34]報(bào)道 1例 29歲子宮頸癌在以順鉑為基礎(chǔ)的放化療治療前進(jìn)行腹腔鏡下卵巢移位。在放化療治療結(jié)束 3年后,無(wú)疾病復(fù)發(fā)并且有定期每月一次的正常月經(jīng)周期。這表明盆腔的放化療前進(jìn)行卵巢移位可以保留卵巢功能和月經(jīng)周期。Morice等[35]報(bào)道 104例卵巢移位術(shù)后未接受放療者 100%的卵巢功能得以保存,而術(shù)后僅行陰道后裝者 90%的卵巢功能得以保存,術(shù)后接受陰道后裝和盆腔外照射者 60%的卵巢功能得以保存,提示卵巢外照射可能是導(dǎo)致卵巢功能下降的主要原因之一。

總之,對(duì)于臨床上的早期子宮頸癌患者,保留生育及生理功能在技術(shù)上已經(jīng)成熟,至于在實(shí)際工作中如何決策,則需要結(jié)合病情及患者本人的意愿,采用個(gè)性化原則,才能使患者的利益最大化,使保留生育及生理功能的微創(chuàng)手術(shù)服務(wù)于廣大女性患者。

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