薛 明 周文博 朱廣軍 林濤 黃森

(江蘇省徐州市中醫(yī)院ICU 江蘇 徐州 221000)

隨著我國(guó)老齡化快速發(fā)展，老年人ACPE呼吸衰竭入ICU應(yīng)用IPPV越來越多，但因老年人肺部的功能降低，身體機(jī)能下降，同時(shí)帶來VAP等，脫機(jī)困難，使治療過程反復(fù)且導(dǎo)致病情加重，我院ICU將NIPPV應(yīng)用于臨床，開展有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療ACPE并呼吸衰竭，療效有明顯改善，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 序貫組選取2010年4月～2011年4月入ICU的ACPE并呼吸衰竭患者，根據(jù)2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)急慢性心力衰竭診斷治療指南[1]，血?dú)夥治鰹棰窈?或Ⅱ型呼吸衰竭;根據(jù)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[2]給予NIPPV持續(xù)正壓通氣(CPAP)模式后，床邊監(jiān)護(hù)30～60min后失敗立即氣管插管。應(yīng)用IPPV患者共22例(NIPPV治療好轉(zhuǎn)已排除)，其中男12例，女10例，平均年齡(73±12.2)歲;對(duì)照組是回顧性選取2009年3月～2010年3月符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例20例，并符合對(duì)照組的治療方法;根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)診斷和治療指南[3]并結(jié)合鈉尿鈦(BNP)水平排除哮喘持續(xù)狀態(tài)、肺血栓栓塞癥、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)及全身性疾病而至ALI/ARDS等非心源性肺水腫呼吸衰竭。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均給予嗎啡鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、利尿、強(qiáng)心、吸氧及序貫組首先應(yīng)用NIPPV等治療后無反應(yīng)，且漸有意識(shí)模糊、煩躁、昏迷及呼吸變淺等表現(xiàn)，及時(shí)IPPV，通氣模式開始24小時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜甚至肌松劑有利于改善供氧及患者休息，采用A/C模式，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，24小時(shí)后根據(jù)病情調(diào)整為同步間歇指令通氣(SIMV)模式以備評(píng)估脫機(jī)，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.2.2 序貫組治療方法。IPPV治療24小時(shí)后，判斷達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn):⑴患者意識(shí)清醒，能夠完全配合;⑵血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;⑶人工氣道內(nèi)粉紅色泡沫樣痰量明顯減少，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正，無肺部感染跡象;改用壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)模式，維持 R＜30次/分、HR＜100次/分、PaO2＞70mmHg，持續(xù)約1小時(shí)，拔出氣管插管，改用NIPPV(雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)模式)，參數(shù)根據(jù)拔管前(PSV)+PEEP設(shè)置，床邊持續(xù)監(jiān)測(cè)。如病情惡化，隨時(shí)再次插管應(yīng)用IPPV。隨病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，逐漸縮短N(yùn)IPPV時(shí)間和降低呼吸機(jī)參數(shù)至每天機(jī)械通氣時(shí)間小于12小時(shí)，吸氣壓力水平小于12cmH2O，且患者可以自行咯痰，出ICU回心內(nèi)科病房繼續(xù)NIPPV治療至每天機(jī)械通氣時(shí)間小于2小時(shí)，吸氣壓力水平小于10cmH2O，停止NPPV。

1.2.3 對(duì)照組治療方法。繼續(xù)按常規(guī)IPPV呼吸支持，以目前臨床常用脫機(jī)模式壓力支持(PS)模式脫機(jī)，逐漸減低吸氣壓力支持水平至8cmH2O，使呼吸頻率低于28次/分，吸氣潮氣量在8mL/kg左右，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜50mmHg，患者意識(shí)清醒，能夠很好地配合，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)行自主呼吸(SBT)試驗(yàn)達(dá)標(biāo)后，常規(guī)脫機(jī)后繼續(xù)常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、VAP(診斷標(biāo)準(zhǔn)[4])發(fā)生例數(shù)、再插管率和院內(nèi)死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 序貫組和對(duì)照組患者一般情況比較(例，)

表1 序貫組和對(duì)照組患者一般情況比較(例，)

注:與對(duì)照組比較，P ＞0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) BNP(pg/mL) APACHEⅡ(分)序貫組 22 12/10 73±12.2 7.26±0.12 47±09 49±7 1362±402 18.2 ±1.5對(duì)照組 20 10/8 74±11.3 7.29±0.18 46±10 50±6 1371±39717.5 ±1.9

表2 序貫組和對(duì)照組患者臨床指標(biāo)比較(例，)

表2 序貫組和對(duì)照組患者臨床指標(biāo)比較(例，)

死亡例數(shù)序貫組 22 3±2* 8±3△ 8±3* 16±4△ 2△ 9.09* 2組別 例數(shù) 有創(chuàng)通氣時(shí)間(d) 總機(jī)械通氣時(shí)間(d) 住ICU時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) VAP發(fā)生例數(shù) 再插管率(%)△對(duì)照組20 9±4 8±4 20±4 27±3 8 25.00 5

2 結(jié)果

2.1 序貫組與對(duì)照組一般情況的對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組有關(guān)臨床指標(biāo)的比較 序貫組與對(duì)照組比較，有創(chuàng)通氣時(shí)間短、總通氣時(shí)間縮短、VAP發(fā)生率少、住ICU時(shí)間縮短、住院時(shí)間縮短、再插管率降低、住院病亡率明顯降低，見表2。

3 討論

機(jī)械通氣包括NIPPV和IPPV，其作用機(jī)制主要通過氣道正壓通氣改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解Ⅰ和Ⅱ型呼吸衰竭[5]。

IPPV由于氣管內(nèi)導(dǎo)管，可造成細(xì)菌沿氣管－支氣管樹移行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染，易引起下呼吸道感染和VAP;據(jù)報(bào)道，通氣14天以上VAP發(fā)病率為32% ～46%[6]，使患者住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]，是機(jī)械通氣患者病死率的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素及導(dǎo)致患者死亡的主要原因，造成病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難[8]，甚至呼吸機(jī)依賴，病死率增加。

NIPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別[9]。NIPPV輔助撤機(jī)的方法，是指接受IPPV的急性嚴(yán)重呼吸衰竭患者，在未達(dá)到脫機(jī)后能有效自主呼吸的傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即脫離IPPV，去除人工氣道，繼之施行NIPPV。研究顯示，有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣行之有效[10，11]，已成為 AECOPD 機(jī)械通氣的實(shí)用方法。但應(yīng)用于ACPE并呼吸衰竭老年患者中鮮有報(bào)道。

據(jù)本臨床療效分析顯示，在ACPE并呼吸衰竭中，NIPPV治療失敗和有禁忌證患者，早期采用IPPV可發(fā)揮氣管插管機(jī)械通氣能在短期內(nèi)改善通氣，引流痰液的優(yōu)點(diǎn)，在較短的時(shí)間內(nèi)改善患者的病情，在達(dá)到本文序貫組撤機(jī)條件基礎(chǔ)上，盡早拔除氣管插管，行NIPPV序貫治療，應(yīng)用鼻面罩機(jī)械通氣，發(fā)揮NIPPV降低VAP發(fā)病率的優(yōu)點(diǎn)，順利完成撤機(jī)，從而明顯縮短機(jī)械通氣，特別是IPPV時(shí)間，降低VAP發(fā)病率，縮短住ICU時(shí)間，使再插管率降低，住院病死率明顯減少。

[1]Dickstein K，Cohen－Solal A，F(xiàn)ilippatos G，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J].Eur J Heart Fail，2008，10(10):933

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(2):86

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南－重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.1

[4]劉又寧，陳良安，俞森洋.機(jī)械通氣與臨床[M].北京:科學(xué)出版社.1998.6

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(3):195

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[8]Kollef MH.The Prevention of ventionlator associated pneumonia[J].N Engl J Med，1999，340(8):627

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[10]有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心協(xié)作組.以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):14

[11]鄭瑞強(qiáng)，劉 玲，楊 毅，等.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(1):21