謝俐

(婁底市中心醫(yī)院 湖南婁底 417000)

急性胃十二指腸穿孔在外科急腹癥中較為常見,是胃十二指腸穿孔潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥。因發(fā)病急,變化快、病情嚴(yán)重,若不及時(shí)正確處理,甚至?xí)＜盎颊呱黐1]。近年來,社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療科技的進(jìn)步,微創(chuàng)技術(shù)已在臨床廣泛開展應(yīng)用,與傳統(tǒng)外科手術(shù)模式比較,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),在急性胃十二指腸穿孔治療中發(fā)揮了重要作用[2]。本次研究選擇我院2009年2月至2011年2月收治的急性胃十二指腸穿孔的患者60例,隨機(jī)分為2組,對照組30例采取傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療,觀察組30例采取腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療,對2組臨床效果進(jìn)行回顧性比較分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例,男37例,女23例,年齡15～57歲,平均(35.10±1.35)歲。穿孔直徑<1.0cm,穿孔時(shí)間為2.5～8h,平均(5.10±0.57)h。術(shù)后行病理學(xué)檢查均為上消化道潰瘍穿孔。其中28例為胃潰瘍穿孔,32例為十二指腸穿孔。隨機(jī)分為觀察組和對照組,2組在性別、年齡、病情等一般資料上比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組患者均行全身麻醉。觀察組:將觀察鏡在建立氣腹后于臍下放置,操作孔選擇左、右鎖骨中張肋緣下1～2cm處,在穿孔處取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。在鏡下對穿孔進(jìn)行縫合,用肝圓韌帶或大網(wǎng)膜覆蓋并包扎穿孔,并對腹腔進(jìn)行沖洗,在腹腔內(nèi)放置引流管,術(shù)后1～2d將引流管拔除。對照組:經(jīng)右上腹直肌行長約12cm左右的切口實(shí)施修補(bǔ)手術(shù),并行引流管放置,引流管需在切口無感染、無液體排出情況下拔除,通常拔除時(shí)間為1～2d。

1.3 觀察指標(biāo)

對2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸鳴音及排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的狀況進(jìn)行觀察比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組比較,除手術(shù)時(shí)間無明顯差異外(P>0.05),下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音及排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

3 討論

胃十二指腸穿孔為臨床多發(fā)和常見的疾病,好發(fā)于胃及十二指腸,青壯年群體發(fā)病率更高,是胃液消化胃腸黏膜而最終導(dǎo)致漿膜層和肌層受到侵犯與腹腔形成病理性通道,其發(fā)病機(jī)制和病因在目前尚未明確,有較多觀點(diǎn)。有研究表明,除生物理化因素是潰瘍病的發(fā)生原因外,還與社會(huì)、心理等因素有一定相關(guān)性[3]。傳統(tǒng)治療方法包括開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、非手術(shù)保守治療術(shù)、胃大部切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。自Mouret等在1989年報(bào)道腹腔鏡用于潰瘍穿孔的治療以來,急性胃十二指腸穿孔采用腹腔鏡治療具有減輕了患者身心痛苦、微創(chuàng)、所需手術(shù)時(shí)間短、腹壁瘢痕不明顯、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn),已引起臨床重視并廣泛開展應(yīng)用。

腹腔鏡治療急性胃十二指腸穿孔的優(yōu)點(diǎn)與開腹手術(shù)比較,其優(yōu)勢在于:(1)患者術(shù)后承受的痛苦減輕,創(chuàng)傷小,胃腸功能較快恢復(fù),特別是肋骨角小、肥胖的患者行小切口穿孔修補(bǔ)存在一定難度,且在術(shù)中清洗腹腔有極強(qiáng)的刺激作用[4]。而采用腹腔鏡手術(shù),腹腔臟器可避免在空氣中暴露,手不用進(jìn)腹腔,對腸道刺激較累。(2)術(shù)后較低并發(fā)癥發(fā)生率:急性胃十二指腸穿孔患者采用開腹手術(shù)治療術(shù)后盆腔或腹腔殘余感染、切口出血或感染、粘連性腸梗阻均是常見的并發(fā)癥。采用腹腔鏡手術(shù)戳孔較小,在膿液與戳孔間有套管隔離對充分接觸起到阻隔作用,且視野在腹腔鏡操作下比較開闊,操作器械為細(xì)長狀,對腸間、隔下、盆腔積液可起到方便的清除作用,減少了腹腔殘余感染和小切口感染,防止粘連性腸梗阻形成。(3)術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短:手術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行切口較小,不需要行縫合處理,但對腹腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)需嫻熟掌握,可使手術(shù)時(shí)間縮短,降低手術(shù)難度。微創(chuàng)切口、進(jìn)腹較小創(chuàng)傷及肝圓韌帶或大網(wǎng)膜電凝刀切隔是減少出血的關(guān)鍵。(4)住院時(shí)間短:因急性胃十二指腸穿孔患者行腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷較小、術(shù)后較快恢復(fù),故與常規(guī)開腹手術(shù)比較住院時(shí)間明顯縮短。

表1 2組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 2組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)(h)術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后上痛藥使用(n)并發(fā)癥(n)住院天數(shù)(d)觀察組 30 64.6±5.3 12.±1.3 14±1.5 12±4.5 22.6±4 2 1 4.2±1.7對照組 30 60.4±5.8 50±1.2 47±5.1 26±3.6 36.8±5 17 7 13±1.9

胃腸十二指腸穿孔患者手術(shù)治療中對腹腔進(jìn)行清潔和關(guān)閉穿孔是關(guān)鍵的環(huán)節(jié),手術(shù)操作時(shí)需對穿孔部位進(jìn)行確定,多選擇在胃小彎或十二指腸球部前壁,膿苔濃聚、炎癥明的位置,易于找到病灶[5]。一般選擇在左鎖骨中線肋緣下2.0cm處作為操作孔的位置,副操作孔通常選擇和主操作孔有一定角度的位置,便于打結(jié)縫合。為防止胃或十二指腸壁在穿孔時(shí)出現(xiàn)撕裂,可選擇經(jīng)胃十二指腸縱軸方向進(jìn)針行全層縫合,在周邊組織較硬、水腫,穿孔較大時(shí),可行大網(wǎng)膜補(bǔ)片法易于愈合。胃潰瘍常規(guī)行冰凍活檢,十二指腸潰瘍多為良性潰瘍。通常采用修補(bǔ)術(shù)對胃潰瘍進(jìn)行治療,術(shù)后給予胃黏膜保護(hù)劑、H2受體阻滯劑及抗生素藥物治療致潰瘍愈合,對提高患者質(zhì)量有著重要的作用,是否行胃潰瘍穿孔病灶切除縫合術(shù)和胃大部切除術(shù)需依據(jù)患者的病情、年齡、醫(yī)療條件決定。

綜上,急性胃十二指腸穿孔患者采用腹腔鏡手術(shù)降低了并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)傷小、縮短了住院時(shí)間、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快,明顯提高了患者生存質(zhì)量。

[1]彭國新.手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔26例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(15):1827.

[2]Amaud JP,Tuech JJ,Bergamaschi R,et al.Laparoscopic suture closure of perforated duodenal pepticulcer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(3):145.

[3]黃迎彬.胃十二指腸潰瘍穿孔152例診治體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(32):70～71.

[4]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:448～449.

[5]Siu WT,Leong HT,Law BK,et al.Laparoscopic repair for perfo2rated peptic ulcer.a randomized controlled trial[J].An Sung,2002,235(3):313.