朱江，孫偉

(安徽淮北市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，235000)

2型糖尿病患者(DM)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥(OP)的風(fēng)險(xiǎn)是否增加，其間是否存在關(guān)聯(lián)，2型糖尿病是否是骨質(zhì)疏松的影響因素以及使用胰島素對(duì)骨質(zhì)疏松有無(wú)幫助尚存在較多爭(zhēng)議。在臨床上，診斷骨量減少、骨質(zhì)疏松雖常用DEXA、QCT等定量方法測(cè)定骨密度(BMD)，但其只能顯示局部骨質(zhì)情況，而不能反映正在進(jìn)行的骨代謝活動(dòng)，不能全面了解疾病骨代謝變化，常需要聯(lián)合生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)了解骨代謝的狀況。本文主要觀察外源胰島素的使用對(duì)2型糖尿病患者骨密度與骨代謝指標(biāo)的影響，以了解胰島素治療預(yù)防骨質(zhì)疏松有無(wú)幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 健康對(duì)照組 43例為2006年1月至2010年9月在本地區(qū)工作和生活10年以上的健康人群，年齡≥50歲，排除內(nèi)分泌代謝病 、肝腎疾病 、類(lèi)風(fēng)濕病、腸胃切除、嚴(yán)重缺氧、長(zhǎng)期臥床、中風(fēng)以及服用糖皮質(zhì)激素、性激素、甲狀腺激素等影響骨代謝的因素，無(wú)脊柱、髖部、腕部骨折，肝腎功能正常。男性21例，平均(62.1±4.2)歲;女性 22例，平均(61.0±6.0)歲。女性絕經(jīng)3～18年。

1.1.2 T2DM組與胰島素組 隨機(jī)選擇75例在本地區(qū)工作生活10年以上的門(mén)診及住院中老年T2DM病人，其中39例患者使用口服降糖藥控制血糖(口服藥物組)，36例患者采用胰島素控制血糖3年以上(胰島素組)，年齡均 ≥50歲，按 1999年WHO專(zhuān)家委員會(huì)公布的新診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為T(mén)2DM。尿白蛋白＜300 mg/24 h。除外其他內(nèi)分泌疾病、肝腎疾病、風(fēng)濕病、腸胃切除、嚴(yán)重缺氧、長(zhǎng)期臥床、服用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素及性激素，無(wú)脊柱、髖部、腕部骨折，肝、腎功能正常。男性37例，平均(61.0 ±5.0)歲;女性 38 例，平均(60.0 ± 3.0)歲。病程6個(gè)月 ～31年，中位數(shù)12年。女性絕經(jīng)2～20年。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 記錄所有研究對(duì)象飲食習(xí)慣(牛奶及咖啡飲用量)，服藥史、運(yùn)動(dòng)及日照時(shí)間，既往病史，絕經(jīng)年齡(女性)，服藥史，測(cè)身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。(2)均采用西門(mén)子螺旋CT及隨機(jī)專(zhuān)用軟件測(cè)量腰椎及其松質(zhì)骨BMD，結(jié)果表示為單位體積的骨礦含量(BMD，mg/cm3)。(3)所有入選者空腹抽取肘靜脈血兩份(抗凝和不抗凝各一份)，對(duì)照組口服75 g葡萄糖2 h后抽血，T2DM組口服100 g饅頭2 h后抽血。靜置1 h后常溫離心，取血清置于 －30℃冰箱待測(cè)。(4)所有研究對(duì)象于抽血當(dāng)日留取清晨第2次尿液于清潔小瓶中，避光保存于－30℃冰箱待測(cè)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 用放免法測(cè)骨鈣素(BGP)、胰島素和c肽(CP)，酶法測(cè)量總堿性磷酸酶(ALP)，化學(xué)法測(cè)量血鈣(Ca)、磷(P)，用氧化酶法測(cè)空腹血糖(FPG)和單抗體克隆法測(cè)HbAlc，酶法測(cè)尿肌酐(Cr)、化學(xué)法測(cè)定尿Ca，計(jì)算 Ca/Cr比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)顯示方差齊。組間均數(shù)比較用F檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多元相關(guān)分析探討骨密度與患者糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血糖、血脂的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 各組BMD值比較 與健康對(duì)照組相比，胰島素組和口服藥物組男性和女性BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與口服藥物組比較，胰島素組男性和女性BMD明顯增高，男性骨松質(zhì)與骨密質(zhì)平均值(149.3 ±36.6)mg/cm3，女性骨松質(zhì)與骨密質(zhì)平均值(146.3 ±30.6)mg/cm3，見(jiàn)表 1。

2.2 糖尿病患者BMD有關(guān)因素分析 以BMD為因變量，BMI、運(yùn)動(dòng)及日照時(shí)間、飲食習(xí)慣 、絕經(jīng)年限、糖尿病病程、HbA1c、血脂為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，上述因素對(duì)BMD的影響均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 各組空腹血糖、胰島素、C肽和糖化血紅蛋白比較 與對(duì)照組比較，口服藥物組組和胰島素組的血糖、糖化血紅蛋白和餐后2小時(shí)C肽明顯增高;胰島素組的餐后2小時(shí)胰島素水平顯著高于口服藥物組和健康對(duì)照組(P＜0.01);口服藥物組和胰島素組的血糖、糖化血紅蛋白相比無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

2.4 各組骨代謝生化指標(biāo) 三組血鈣、血磷、總堿性磷酸酶和尿鈣/肌酐比值的比較無(wú)差異，口服藥物組和胰島素組的骨鈣素明顯高于對(duì)照組;胰島素組骨鈣素顯著高于口服藥物組，見(jiàn)表3。

3 討論

從發(fā)病機(jī)制上看，持續(xù)高血糖在糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)生中占有重要地位［1］。長(zhǎng)期高血糖可刺激破骨細(xì)胞，并能引起鈣磷代謝紊亂，PTH反饋性增加，使溶骨作用增強(qiáng)，增加骨質(zhì)疏松發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］。本研究經(jīng)相關(guān)分析后顯示，2型糖尿病患者骨量變化與糖尿病病程、FPG、HbAlc無(wú)相關(guān)性，這可能與所選擇的糖尿病患者基本上是血糖得到良好控制，具有較好醫(yī)療條件的中老年患者，從而未顯示出血糖與BMD的相關(guān)性。另外，也提示通過(guò)長(zhǎng)期穩(wěn)定的控制血糖，有助減小高血糖對(duì)骨代謝的不良影響，從而有利于防止骨量下降。

在糖尿病引起骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制中，胰島素是一個(gè)重要影響因素［3］。成骨細(xì)胞表面存在胰島素受體，胰島素與其受體結(jié)合可促進(jìn)骨細(xì)胞內(nèi)氨基酸蓄積，刺激骨膠原合成和核苷酸形成，對(duì)于維持骨量、防止骨量丟失有重要作用［4］。目前認(rèn)為胰島素具有促進(jìn)骨形成、防止骨丟失作用。2型糖尿病患者胰島素缺乏，成骨細(xì)胞數(shù)目減少、活性下降，并抑制成骨細(xì)胞合成骨鈣素和骨膠原;且破骨細(xì)胞活性增加，軟骨吸收增加，骨形成減少，影響骨折愈合。本研究中糖尿病組患者均在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降糖藥物，與健康對(duì)照組比較，骨密度沒(méi)有變化，而胰島素組患者骨密度較高，這可能與胰島素治療延緩了胰島功能的衰竭，且外源性胰島素治療本身可有利保持一定的血胰島素濃度，對(duì)骨代謝產(chǎn)生保護(hù)作用。骨鈣素(BGP)是一種由非增殖期成骨細(xì)胞合成分泌的非膠原蛋白，主要沉積于骨基質(zhì)中，其主要生理作用是參與調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換過(guò)程，維持骨的礦化速率。胰島素可以促進(jìn)1-25雙羥維生素D3［1-25(OH)2D3］的合成，而1-25(OH)2D3能促進(jìn)成骨細(xì)胞合成及分泌骨鈣素。在我們的結(jié)果中，胰島素組骨鈣素明顯高于糖尿病組和對(duì)照組，提示外源胰島素對(duì)骨形成有一定幫助。

表1 各組骨密度的比較(QCT法)

表2 各組 FPG、Ins、CP水平的比較)

表2 各組 FPG、Ins、CP水平的比較)

注:與對(duì)照組比較，a P ＜0.01，b P ＜0.05;胰島素組與口服藥物組比較，c P ＜0.01

對(duì)照組 43 5.36 ±0.41 13.89 ±8.60 42.8 ±23.64 0.96 ±1.30 2.78 ±2.45 4.1 ±1.2口服藥物組 39 7.36 ±3.12a 12.65 ±9.67 36.52 ±25.90 1.45 ±1.02 4.26 ±2.90b 7.07 ±2.3a胰島素組 36 7.12 ±3.53a 12.23 ±8.21 65.32 ±36.41ac 1.34 ±1.16 3.65 ±2.36b 7.12 ±2.0a

表3 各組的生化指標(biāo)的比較()

表3 各組的生化指標(biāo)的比較()

注:與對(duì)照組比較，a P ＜0.05，b P ＜0.0l;胰島素組與口服藥物組比較，c P ＜0.05

對(duì)照組 43 2.65 ±1.39 9.78 ±3.02 6.53 ±4.16 84.67 ±23.72 0.32 ±0.20口服藥物組 39 2.87 ±1.56 9.65 ±3.14 8.67 ±5.24a 86.31 ±26.12 0.34 ±0.18胰島素組 36 2.94 ±1.64 10.01 ±3.65 10.56 ±4.98bc 87.34 ±25.57 0.31 ±0.21

糖尿病患者血清Ca、P水平一般在正常范圍，本研究亦顯示糖尿病組與健康對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5］，提示血糖控制良好的T2DM患者與正常人群一樣具有較好的鈣磷調(diào)節(jié)功能。另外，也可能在選擇糖尿病病例時(shí)，排除了有糖尿病腎損害的病人，故未顯示出血清鈣磷的異常。

總之，2型糖尿病患者骨密度變化的影響因素較多，外源性胰島素治療可能對(duì)骨密度起到了保護(hù)作用，其更多機(jī)制有待進(jìn)一步探索。

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