李艷春 張國利 曾湘良 朱勇 劉芳

高血壓腦出血是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，占全部急性腦血管病的10% ～15%，是死亡率、致殘率最高的一類疾病。近年來，多個(gè)前瞻性和回顧性研究發(fā)現(xiàn)，部分患者早期血腫繼續(xù)擴(kuò)大，也是病情惡化的重要原因［1－2］。明確高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素對(duì)臨床工作具有重要意義。

資料與方法

1.一般資料:本院2008年3月～2011年5月住院高血壓腦出血患者124例?；颊呔谌朐簳r(shí)行頭部CT檢查，復(fù)查頭部CT血腫擴(kuò)大超過33%［3］為血腫擴(kuò)大組，共38例，男23例，女15例;年齡40～82歲，平均(61.3±4.2)歲。無血腫擴(kuò)大者為非血腫擴(kuò)大組，共86例，男50例，女36例;年齡38～80歲，平均(59.7±3.8)歲。兩組患者性別、年齡、既往病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合1997年中華神經(jīng)學(xué)會(huì)制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;有高血壓病史或入院血壓≥140/90 mmHg;內(nèi)科保守治療維持72h以上。入選患者均經(jīng)頭部CT確診。剔除標(biāo)準(zhǔn):其他非高血壓原因所致的腦出血;早期死亡或行外科手術(shù)者;嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病影響預(yù)后者。

2.所有患者于入院時(shí)行頭部CT檢查，入院后24，48h復(fù)查頭部CT，根據(jù)多田公式(出血量=л/6×長×寬×層數(shù))計(jì)算血腫大小，破入腦室的血液因難以計(jì)算出血量而不予計(jì)算。

3.所有患者均記錄門、急診就診時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

4.根據(jù)頭部CT判斷血腫部位，血腫呈類圓形或腎形者為形態(tài)規(guī)則型，多角分支、分隔、密度不均勻者為不規(guī)則型。

5.統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.腦出血后血腫擴(kuò)大的發(fā)生率 在124例高血壓腦出血中有38例發(fā)生了血腫繼續(xù)擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大發(fā)生率為30.65%。

2.血腫擴(kuò)大與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系 發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大14例，占40%;6～24 h 20例，占35.71%;24～48 h 3例，占 16.67%;48 h 1例，占 6.67%。24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大占了全部病例的75.71%(見表1)。

表1 不同發(fā)病時(shí)間血腫擴(kuò)大發(fā)生率比較

3.血壓:兩組血壓比較，血腫擴(kuò)大組收縮壓≥180 mmHg比例52.63%，明顯多于非血腫擴(kuò)大組19.77%;血腫擴(kuò)大組舒張壓≥110mmHg比例47.37%，明顯多于非血腫擴(kuò)大組23.26%(見表2)。

4.血腫擴(kuò)大與血腫部位的關(guān)系在血腫擴(kuò)大的38例患者中，基底節(jié)出血19例，占50.00%;丘腦出血 13 例，占34.21%;腦葉出血4 例，占 10.52%;小腦出血2例，占5.26%。

5.血腫擴(kuò)大與血腫形態(tài)的關(guān)系血腫形態(tài)規(guī)則者88例，出現(xiàn)血腫擴(kuò)大20例，占22.73%;血腫形態(tài)不規(guī)則者36例，出現(xiàn)血腫擴(kuò)大26例，占72.22%。統(tǒng)計(jì)分析有差異(P＜0.01)

討 論

Herbstein等［5］提出高血壓性腦出血的血腫形成是一個(gè)短暫的過程，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)仍有血腫擴(kuò)大現(xiàn)象。而血腫擴(kuò)大具體病理生理過程仍不清楚。一般認(rèn)為血腫擴(kuò)大是由于同一破裂血管的持續(xù)出血或再次出血，也有人認(rèn)為是不同血管或多個(gè)血管出血造成的［6－7］。腦出血后血腫形成血凝塊使血漿中凝血酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、纖溶酶增多，導(dǎo)致血腫周圍組織炎癥，使血腦屏障通透性增加，局部凝血功能紊亂，導(dǎo)致小靜脈再次出血［8］。

1.血腫擴(kuò)大發(fā)生率與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病6 h內(nèi)最高，6～24 h明顯減少，24 h后很少發(fā)生［9］。本實(shí)驗(yàn)6 h和24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大發(fā)生率相似，但明顯高于24 h以后;24～48 h仍有較高的發(fā)生率，48 h以后明顯減少，提示血腫擴(kuò)大多發(fā)生在腦出血發(fā)病后早期，防止血腫擴(kuò)大的措施應(yīng)盡量在腦出血發(fā)病的早期使用。

2.血壓與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 這一直是大家研究的熱門話題。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)收縮壓≤180 mmHg或舒張壓≤110 mmHg時(shí)患者不容易發(fā)生血腫擴(kuò)大;當(dāng)收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110 mmHg時(shí)，容易發(fā)生血腫擴(kuò)大。表明血壓越高，發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性越大，這與腦血管的特點(diǎn)和腦出血的病理變化有關(guān)，血壓驟然升高導(dǎo)致血管破裂出血，持續(xù)的高血壓會(huì)導(dǎo)致血液成分持續(xù)經(jīng)血管破口外滲，不利于止血。在腦出血的急性期避免血壓過高，有利于防止血腫擴(kuò)大，但也要注意避免血壓太低，腦灌注不足也可導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

3.血腫的部位和形態(tài)與血腫擴(kuò)大的影響 有文獻(xiàn)提出基底節(jié)、丘腦部位臨近腦室系統(tǒng)，發(fā)生血腫后由于腦室的支撐力較差，導(dǎo)致血腫壓力梯度增大而難以止血以及血腫易破入腦室，故容易發(fā)生血腫繼續(xù)擴(kuò)大［10］。本實(shí)驗(yàn)中血腫擴(kuò)大發(fā)生的部位也以基底節(jié)(50%)、丘腦(34.21%)最多，與上述觀點(diǎn)呈一致性結(jié)論。本研究中血腫形態(tài)不規(guī)則主要表現(xiàn)為呈多角分支、分隔、密度不均勻 ，其血腫擴(kuò)大發(fā)生率為72.22%，明顯高于血腫形態(tài)規(guī)則的22.73%，表明血腫形態(tài)不規(guī)則、可能是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4.其他因素對(duì)血腫擴(kuò)大的影響 高血壓腦出血血腫擴(kuò)大相關(guān)因素還有很多，也有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、異常活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原、抗凝血酶III、抗纖維蛋白溶解酶活性異常，血小板聚集功能下降、口服抗凝藥物、早期使用甘露醇，也可能是腦出血血腫擴(kuò)大的因素。了解腦出血血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素有利于臨床更好、更早地采取措施，減輕因血腫擴(kuò)大導(dǎo)致的病情加重。

表2 兩組入院收縮壓、舒張壓比較

1 Qureshi AI，Hanel RA，Kirmani JF，et al.Cerebral blood flow changes associated with intracerebral hemorrhage［J］.Neurosurg Clin N Am.2002;13(3):355－370.

2 Schellinger PD，F(xiàn)iebach JB，Hoffmann K，et al.Stroke MRI in intracerebral hemorrhage:is there a perihemorrhagic penumbra［J］?Stroke.2003;34(7):1674－1679.

3 Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke 1997，28(1):1－5.

4 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類及診斷［J］中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(1):34.

5 Herbstein DJ，Schaumberg HH.Hypertensive intracerebral hematoma.An investigation of the initial hemorrhage and rebleeding using chromium Cr 51 － labeled erythrocytes［J］.Arch Neurol.1974;30(5):412－414.

6 Kazui S，Minematsu K，Yamamoto H，et al.Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma［J］.Stroke.1997;28(12):2370－2375.

7 Mayer SA，Lignelli A，F(xiàn)ink ME，et al.Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage:a SPECT study［J］.Stroke.1998;29(9):1791 －1798.

8 Xi G，Wagner KR，Keep RF，et al.Role of blood clot formation on early edema development after experimental intracerebral hemorrhage［J］.Stroke.1998;29(12):2580 －2586.

9 李鐵山，韓腫巖.腦出血繼續(xù)出現(xiàn)及其影響因素［J］.國外研究.腦血管疾病分冊(cè)，1999，7(2):95 －96.

10 周俊山，張衛(wèi)東.腦出血早期血腫擴(kuò)大及其相關(guān)因素的分析［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17(1):48 －49.