艾麗娜

由高血壓引起左心室肥厚和左心室腔內(nèi)壁的異常變化在過去被認為是一個有益的代償機制，但現(xiàn)在被認為是增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率的獨立危險因素［1］。近年研究發(fā)現(xiàn)在超載性心肌肥厚的發(fā)展過程中伴隨有心肌進行性纖維化，除了心肌肥厚左心室肥厚的心肌纖維化，心肌間質(zhì)重塑常有發(fā)生，這種疾病是漸進的，這是維持左心室功能的一種代償性反應(yīng)［2］。一旦膠原蛋白累計超過20%，可引起纖維化，最后導(dǎo)致舒張性和收縮性心功能不全。心臟衰竭，心肌纖維化，原膠原增厚的形態(tài)變化，在原有的心肌間質(zhì)膠原蛋白缺乏新的膠原蛋白沉積，膠原量增加的比例在這些變化導(dǎo)致間質(zhì)性正常的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的破壞間質(zhì)纖維化的發(fā)生。本研究通過測量高血壓左心室肥厚患者治療前、后以及健康者的血清Ⅲ，Ⅳ型前膠原(PⅢP，PⅣP)水平，探討高血壓左室肥厚和及苯那普利對其的影響。

對象和方法

1.對象:收集我院1998年3月～1999年1月門診和住院治療的高血壓左室肥厚患者53例作為治療組，均符合世界衛(wèi)生組織對高血壓的診斷標準。排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病和其他心肺疾病者，伴有嚴重的心臟、肝、腎功能不全者。其中男31例，女22例，年齡范圍 50至 71歲，平均(61.3±3.2)歲。LVH的診斷標準:(1)舒張末期室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)≥12 mm;(2)舒張末期左室后壁厚度(left ventricular posterior wall，LVPW)≥12 mm;(3)左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)男性 ＞ 132 g/m2，女性 ＞ 108 g/m2。收集同期至我院體檢的健康者24例作為對照組，其中男14例，女10例，年齡范圍50至66歲，平均(58.1±2.8)歲。兩組患者在性別比、年齡方面無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.治療方法:治療組口服苯那普利10 mg/d，1 wk后血壓未達正常水平者劑量增至20 mg/d，分早晚兩次服用，共治療12周。對照組不給予任何藥物。

3.觀察指標:治療組治療前血清Ⅲ型、Ⅳ型前膠原濃度變化，并與對照組進行比對;治療組治療前后LVDd，IVST，LVPW和LVMI的改變。

4.數(shù)據(jù)處理:采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者血清PⅢP和PⅣP水平(見表1):治療組治療前血清PⅢP，PⅣP水平顯著高于對照組(P＜0.05)，提示左心室肥厚患者血清 PⅢP，PⅣP水平高于健康者。治療組治療后血清PⅢP，PⅣP水平顯著高于治療前(P＜0.05)，提示貝那普利可減少血清PⅢP，PⅣP水平。治療組治療后血清PⅢP，PⅣP水平與對照組相比無顯著差別(P＞0.05)。

表1 兩組患者血清PⅢP和PⅣP水平(μg/L)

2.治療組治療前后LVDd，IVST，LVPW和LVMI的改變:治療組患者治療后LVDd，IVST，LVPW和LVMI均顯著小于治療前(P＜0.05)，提示貝那普利可改善左心室肥厚。(見表2)

表2 組患者治療前后LVDd，IVST，LVPW和LVMI的變化

討 論

成纖維細胞類型的生產(chǎn)和分泌Ⅰ和Ⅲ膠原纖維，Ⅰ在心肌膠原含量是總額的80% ～85%，Ⅲ膠原所占比例是心肌膠原總量的11%。在高血壓，主動脈瓣狹窄引起過大的壓力超負荷心肌肥厚，心肌間質(zhì)膠原含量增加，密度增加，血管周圍纖維化和心肌膠原沉積外膜小動脈內(nèi)膜增厚，心肌壞死的結(jié)果在更換纖維化。苯那普利作為抗高血壓藥逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用肯定。能有效地控制血壓，且通過α1受體阻滯作用也能擴張周圍血管。故用于抗高血壓，既可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，矯正舒張期充盈異常，也能改善受損的收縮功能。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥動物實驗及臨床實踐已經(jīng)證實，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥最明顯的作用表現(xiàn)在抑制心肌肥大的形成［3］。觀察結(jié)果表明，6個月的長期治療可使心臟重量減輕30%(減輕部分是心肌或心肌間質(zhì)纖維尚不能肯定)，心臟重量減輕和結(jié)締組織減少均可改善左心室舒張功能。實驗發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可減輕高血壓時血管中層平滑肌細胞增殖，并使左心室肥厚減輕，這種結(jié)果在臨床上已經(jīng)得到證實。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對心臟有保護作用，在重癥心力衰竭患者中表現(xiàn)尤為突出。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥改善心功能機制在于:①降低心臟前后負荷，改善血流動力學(xué)。②降低冠狀動脈阻力，改善心肌缺血。③使電解質(zhì)平衡失調(diào)恢復(fù)正常，如糾正低血鉀、低血鈉、低血鎂。④拮抗過量的兒茶酚胺和血管緊張素。⑤減少缺血所致的心肌壞死。因此，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對高血壓伴左心室肥厚及左心功能不全者尤為有利。影響心肌纖維化的血流動力學(xué)，代謝和體液的激素，影響因素已經(jīng)確認各種心臟成纖維細胞的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)細胞因子參與。直接進入成纖維細胞的醛固酮，加快類型Ⅰ，Ⅲ型膠原基因轉(zhuǎn)錄率，并促進膠原蛋白的合成［4］。血管緊張素Ⅱ(ANGⅡ)和血管緊張素Ⅱ受體細胞膜上的成纖維細胞分泌的醛固酮增加起到一定的作用。此外，還有前列腺素的報告，特別是能抑制前列腺素E2正常成人的成纖維細胞膠原蛋白的合成，減少緩激肽類型Ⅰ膠原蛋白的合成，增加膠原蛋白降解酶的活性。

1 Carroll EP，Janicki JS，Pick R，et al.Myocardial stiffness and reparative fibrosis following coronary embolisation in the rat［J］.Cardiovasc Res.1989;23(8):655-661.

2 鄭瓊莉，毛莉娜，祝煒，等.高血壓心肌纖維化影響因素及臨床診斷［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(3):310-312.

3 陳月云，王偉華，夏朝紅.高血壓病患者血清Ⅲ型，Ⅳ型前膠原，透明質(zhì)酸濃度變化及苯那利干預(yù)［J］.高血壓雜志1999，7(1):16-17.

4 張慶超，李玉春.高血壓病患者血清Ⅲ型前膠原和血管緊張素Ⅱ水平及苯那普利的干預(yù)作用［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，20(5):332-333.