戚林

在20世紀(jì)70年代末，盛行的理論是新生兒的神經(jīng)中樞尚未發(fā)育成熟，感受不到疼痛，但大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，新生兒出生后即具有感受疼痛的能力，盡管其神經(jīng)系統(tǒng)還在發(fā)育中，但足以能夠?qū)τ泻Φ拇碳鬟f、感知、回應(yīng)甚至記憶，可造成近期和遠(yuǎn)期一系列的不良影響。疼痛是新生兒的潛在特質(zhì)，痛閾明顯低于成人，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征，新生兒對(duì)疼痛刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，在疼痛后1分鐘最為明顯［1］。疼痛的表達(dá)，在某種程度上可以降低個(gè)體正經(jīng)受的傷害。近年來(lái)新生兒疼痛管理日益引起人們的重視，疼痛的評(píng)估和干預(yù)被認(rèn)為是新生兒治療中的一個(gè)重要組成部分［2］。本文從護(hù)理的角度對(duì)新生兒疼痛的護(hù)理新進(jìn)展作一綜述。

一、新生兒疼痛的定義

2001年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)將疼痛定義為:“一種不愉快的感覺(jué)和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀性感覺(jué)”，但新生兒無(wú)描述疼痛的能力，因此，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)又增加了“無(wú)交流能力卻不能否定一個(gè)個(gè)體有疼痛體驗(yàn)和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性性”。新生兒疼痛是指在個(gè)體發(fā)育早期出現(xiàn)的，提供保護(hù)目的，防止組織損傷的信號(hào)系統(tǒng)。

二、新生兒疼痛來(lái)源及其對(duì)新生兒造成的影響

新生兒各種疼痛的痛苦經(jīng)歷主要來(lái)源于各種侵入性操作，如足底采血、動(dòng)靜脈穿刺、各種注射、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、腰穿、氣管內(nèi)插管、吸痰，還有局部感染、手術(shù)、疾病本身、產(chǎn)傷、藥物、環(huán)境、護(hù)理因素等，對(duì)于一些極低體重的早產(chǎn)兒如測(cè)體溫、更換尿布等日常護(hù)理都是一次疼痛刺激。反復(fù)的疼痛刺激增加了新生兒對(duì)疼痛的敏感性。疼痛對(duì)新生兒近期的不良影響常見(jiàn)于明顯的生理反應(yīng)［1］，如心率增快、血壓升高，呼吸頻率加快，氧耗量增加，平均氣道壓升高，顱內(nèi)壓升高及血氧飽和度下降，腦血流改變導(dǎo)致腦缺血和缺氧，誘發(fā)腦出血、腦白質(zhì)等。遠(yuǎn)期不良影響包括痛覺(jué)改變、兒童期注意力不集中、焦慮、學(xué)習(xí)困難、活動(dòng)過(guò)度甚至紊亂，這些結(jié)果對(duì)新生兒以后的社會(huì)交流、行為和自我調(diào)節(jié)能力均造成影響。

三、新生兒疼痛的評(píng)估

疼痛是一種包括感覺(jué)和情感的主觀感受，新生兒由于沒(méi)有自訴疼痛的能力，但對(duì)于疼痛均有感知能力，疼痛時(shí)生命體征有顯著變化，并能出現(xiàn)明顯的生理反應(yīng)和行為改變。

(1)生理改變

包括心率、呼吸頻率及顱內(nèi)壓的增加;血氧飽和度下降;血壓的改變;自主神經(jīng)系統(tǒng)改變，如皮膚蒼白、惡心、嘔吐、呃逆、掌心出汗等。

(2)行為表現(xiàn)

新生兒疼痛可通過(guò)哭、面部表情包括皺眉、擠眼、縮鼻、鼻唇溝加深、下頜抖動(dòng)、努嘴、舌肌緊張等表現(xiàn)?？蘼晞×摇⒋潭灰?guī)則的尖聲啼哭，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，次數(shù)多也與疼痛有關(guān)。

(3)綜合評(píng)估新生兒疼痛

綜合評(píng)估新生兒疼痛是通過(guò)選擇某些行為和生理指標(biāo)，用評(píng)分的方法來(lái)判斷新生兒疼痛，目前臨床上常用的有:新生兒疼痛量表(NIPS)用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛，它包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢 、腿部和覺(jué)醒狀態(tài)6項(xiàng)。早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表(PIPP)用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒的急性疼痛，由3個(gè)行為指標(biāo):皺眉、擠眼、鼻唇溝;2個(gè)生理指標(biāo):心率和血氧飽和度;2個(gè)相關(guān)指標(biāo):行為狀態(tài)(如安靜或睡眠)、孕周，共7個(gè)指標(biāo)組成。新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒的疼痛，為最可靠有效的新生兒疼痛評(píng)估方法。NFCS由l0個(gè)指標(biāo)皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、下頜顫動(dòng)、嘴呈“O”形、伸舌(只用于評(píng)估早產(chǎn)兒)等組成。

四、護(hù)理措施

新生兒疼痛的護(hù)理目標(biāo)是盡可能的降低疼痛強(qiáng)度，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，減少因疼痛引起的能量消耗。應(yīng)該提供危險(xiǎn)性最小而且效果最好的干預(yù)措施，提高新生兒應(yīng)付疼痛的能力，促進(jìn)其生長(zhǎng)和病情恢復(fù)。

(1)用藥護(hù)理

藥物預(yù)防存在不同程度的不良反應(yīng)，況且臨床上對(duì)于新生兒用藥劑量和適應(yīng)癥不易掌握，故不主張首選應(yīng)用，僅用于新生兒的劇烈疼痛。新生兒全身鎮(zhèn)痛最常用的藥物有阿片類，如嗎啡、芬太尼，還有非阿片類，如對(duì)乙酰氨基酚、苯二氮卓類，這些藥物對(duì)患兒都有一定的副作用。當(dāng)停止使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估新生兒，以確保疼痛得以緩解及無(wú)明顯戒斷癥狀，然后逐漸降低藥物劑量，直至停用。使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)保證充足的氧供，密切監(jiān)測(cè)新生兒生命體征的變化，藥物臨床療效及不良反應(yīng)。李林華報(bào)道［3］使用利多卡因制成皮貼局部用藥5分鐘鎮(zhèn)痛效果明顯，操作簡(jiǎn)單，且對(duì)人體幾乎不產(chǎn)生不良反應(yīng)。

(2)非藥物性護(hù)理干預(yù)

與藥物療法相比，非藥物療法具有低風(fēng)險(xiǎn)、簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)，有越來(lái)越多的研究證實(shí)非藥物療法在新生兒疼痛干預(yù)中的有效性。

(3)健康教育

對(duì)NICU醫(yī)護(hù)工作人員加強(qiáng)理論和操作技術(shù)的培訓(xùn)，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)操作刺激。應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)新生兒疼痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒疼痛的認(rèn)識(shí)。

(4)改善NICU的環(huán)境

NICU環(huán)境中來(lái)自光線和聲音的刺激最多、最隨意。強(qiáng)光和噪音的刺激會(huì)影響新生兒的正常神經(jīng)發(fā)育，干擾睡眠，心率增加，周圍血管收縮。因此要人為調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光亮度，光線宜暗，床旁使用合適的燈光，避免燈光直射眼睛。限制連續(xù)性自動(dòng)報(bào)警心電監(jiān)護(hù)儀的使用;吸痰時(shí)關(guān)掉呼吸機(jī)報(bào)警。限制醫(yī)護(hù)人員的聲音。每次操作前在床邊播放輕柔舒緩的音樂(lè)?？讜匝啵讜匝嗟龋?］研究發(fā)現(xiàn)以孕婦子宮內(nèi)的動(dòng)脈波動(dòng)聲音為背景，并加上輕音樂(lè)，持續(xù)保持音量為20～30dB，通過(guò)盒式錄音機(jī)在新生兒頭旁15～20cm處播放，起到明顯的鎮(zhèn)痛效果。

(5)選擇合適的時(shí)機(jī)及方式

如何在必要刺激時(shí)能減輕新生兒疼痛反應(yīng)，減少對(duì)新生兒的傷害，是護(hù)理人員的職責(zé)。研究發(fā)現(xiàn)，同等強(qiáng)度的疼痛刺激對(duì)不同狀態(tài)下的新生兒反應(yīng)程度有很大差別。新生兒在吃飽睡眠時(shí)對(duì)疼痛刺激反應(yīng)程度最輕，而在饑餓清醒特別是在睡眠中被激醒的新生兒，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)程度最大［5］。劉寧等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒充分哺乳0．5-1．5小時(shí)內(nèi)溫水足浴，腳底按摩可以減輕新生兒的疼痛程度。在對(duì)新生兒進(jìn)行足跟采血時(shí)采用斜刺手法可以減輕疼痛［7-8］。研究［9］顯示，無(wú)名指采血對(duì)新生兒 SpO2 影響較足跟采血小，疼痛反應(yīng)較輕，操作難度小，是優(yōu)于足跟采血的新生兒微量采血方式。

(6)體位療法

傳統(tǒng)的體位療法主要為保持屈曲體位和包裹襁褓，在給新生兒實(shí)施致痛性操作時(shí)，護(hù)理人員將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛。鳥巢式的體位是包裹襁褓方法之一，可提高新生兒自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。張馨文［7］、王翠萍等［10］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒進(jìn)行足跟采血時(shí)采用俯臥位，能明顯減輕新生兒的疼痛反應(yīng)，提高新生兒的舒適程度。閆光霞等［11］也有相同認(rèn)識(shí)，金調(diào)芬等［12］也有相同報(bào)道。

(7)袋鼠式護(hù)理、撫觸:

袋鼠式護(hù)理是指將新生兒直立式貼在父母親的胸口，提供他們所需的溫暖及安全感。嚴(yán)建群等［13］研究指出在足月兒疼痛時(shí)實(shí)施袋鼠式護(hù)理有助于維持其生理穩(wěn)定并緩解其疼痛。撫觸主要有按摩、搖晃、擁抱、肌膚接觸等，可增加新生兒的安全感，可與袋鼠式護(hù)理協(xié)同應(yīng)用。在穿刺過(guò)程中進(jìn)行撫觸能有效減少新生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)［14］。

(8)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS)是指在新生兒口中僅放置安慰奶頭以增加吸吮的動(dòng)作，并無(wú)母乳或配方乳吸入。當(dāng)嬰兒的吸吮頻率達(dá)30次/min時(shí)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮即可發(fā)揮止痛作用。高海霞、邢月華［15-16］報(bào)道了NNS對(duì)新生兒足跟采血具有鎮(zhèn)痛作用。邱水君、陳華等［17-18］研究發(fā)現(xiàn)新生兒對(duì)診療操作所致的急性、短暫性性疼痛很敏感，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮減輕了操作性疼痛程度，縮短了疼痛時(shí)間。于果等［19］指出NNS比喂食配方乳更能緩解新生兒的疼痛

(9)母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)也被認(rèn)為是一種緩解疼痛的措施。對(duì)于健康的新生兒在經(jīng)歷較小的疼痛性操作時(shí)，母乳喂養(yǎng)是安全有效的止痛方法之一。倪平等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒接受足跟采血時(shí)，母乳吸吮能夠有效減輕疼痛引發(fā)的新生兒生理反應(yīng)和行為反應(yīng)。母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施簡(jiǎn)單易行，可緩解足跟采血恢復(fù)期致新生兒的疼痛狀態(tài)，減少其應(yīng)激行為，降低對(duì)新生兒遠(yuǎn)期不良心理影響。

(10)口服葡萄糖水

通過(guò)刺激甜味覺(jué)而激活內(nèi)源性阿片途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效。談曉軼等［21］研究指出足底采血前2分鐘，給予25%葡萄糖水1ml舌尖滴入可以顯著降低新生兒哭吵和疼痛評(píng)分分?jǐn)?shù)。陳凱等［22］有類似報(bào)道。

(11)嗅覺(jué)安撫

談曉軼等［23］在新生兒足跟采血前2小時(shí)，將1塊滴有香蘭素混合溶液的5cm*5cm白色紗布置于距新生兒頭部10cm處，研究發(fā)現(xiàn)嗅覺(jué)作為安撫措施可以有效降低哭吵時(shí)長(zhǎng)。

(12)重視分娩方式和出生日齡

黃云麗等［24］研究發(fā)現(xiàn)，新生兒的性別、胎齡、出生體重及穿刺方式對(duì)其疼痛評(píng)分影響不大，新生兒是否經(jīng)產(chǎn)道分娩及出生日齡對(duì)新生兒疼痛程度有明顯影響。因此無(wú)論男嬰或女嬰、是否早產(chǎn)或低出生體重，還是采用哪一種穿刺類型，我們都不應(yīng)忽略新生兒疼痛的存在。

綜上所述疼痛是一種包括感覺(jué)和情感的主觀感受，新生兒由于沒(méi)有清楚敘述疼痛的能力，導(dǎo)致了對(duì)他們疼痛護(hù)理的忽視。廣大新生兒科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到防治新生兒疼痛的意義，盡量減少操疼痛對(duì)新生兒的近期及遠(yuǎn)期不良影響。

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