羅 力 李 偉 金春林 蔡 淳 詹國(guó)芳 項(xiàng)鳴濤 翁澤文 賈 妍 陳 雯 陳卓蕾 劉 芳 舒 蝶 孔 輝

1. 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2. 上海市發(fā)展與改革委員會(huì) 上海 200003

3. 上海市衛(wèi)生局 上海 200040

精神衛(wèi)生已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。[1]精神障礙在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中的排名已經(jīng)超過(guò)心腦血管疾病而高居首位，約占全部疾病和外傷所致殘疾及勞動(dòng)力喪失的20%。[2]鑒于精神衛(wèi)生的重要性，政府和社會(huì)都比較關(guān)注精神衛(wèi)生資源的配置，特別是床位的配置。本文將分析上海市精神專(zhuān)科醫(yī)院床位配置的歷史變遷，比較上海市床位配置與國(guó)內(nèi)其他省市及西方發(fā)達(dá)國(guó)家的差別，為上海市出臺(tái)精神專(zhuān)科醫(yī)院床位配置規(guī)劃提供建議和證據(jù)。

1 資料與方法

課題組從上海市衛(wèi)生局獲得了精神障礙和疾病的流行病學(xué)資料，從上海市統(tǒng)計(jì)局獲得了上海市人口資料，從上海市衛(wèi)生局信息中心和以往發(fā)表的公開(kāi)文獻(xiàn)獲得了上海市精神專(zhuān)科醫(yī)院床位配置的歷史數(shù)據(jù)，從文獻(xiàn)中獲得了國(guó)內(nèi)其他省市和西方發(fā)達(dá)國(guó)家精神專(zhuān)科醫(yī)院床位配置數(shù)據(jù)。我們還特別收集和甄別了核定床位和實(shí)際開(kāi)放床位兩種口徑統(tǒng)計(jì)的床位數(shù)。運(yùn)用歷史比較的方法分析了上海1949—2008年核定床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的變遷過(guò)程。運(yùn)用橫向比較的方法分析了上海與國(guó)內(nèi)其他省市及西方發(fā)達(dá)國(guó)家床位配置的差異。本文的精神專(zhuān)科醫(yī)院包括：上海市精神衛(wèi)生中心、上海市公安和民政部門(mén)舉辦的擁有床位的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、上海市各區(qū)縣精神衛(wèi)生中心、民辦精神疾病醫(yī)院。

2 結(jié)果和分析

2.1 上海市精神疾病患病概況及其服務(wù)體系

在上海城市工業(yè)化和現(xiàn)代化進(jìn)程中，勞動(dòng)力的重新組合、人口和家庭結(jié)構(gòu)的變化、原有社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的削弱, 導(dǎo)致了各種心理應(yīng)激因素急劇增加，市民的精神衛(wèi)生問(wèn)題日益突出，上海2009年各類(lèi)精神障礙的現(xiàn)患病率已經(jīng)達(dá)到109.4‰，意味著每10個(gè)人中就有1人患有某種精神障礙。重性精神疾病患者主要通過(guò)住院的方式進(jìn)行治療，需要配置專(zhuān)業(yè)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、住院床位以及專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員，是當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)體系中關(guān)注的重點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，2009年上海市常住人口1 889萬(wàn)人，重性精神疾病總患病率為19.4‰，按此數(shù)據(jù)推斷，上海市有36.6萬(wàn)人屬于重性精神疾病患者。然而，2009年被精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記在冊(cè)的僅有10.16萬(wàn)名，其中2 927人列入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。2 927位重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象中，有擾亂社會(huì)秩序傾向者占42%，有暴力傾向者占28%，有其他肇事肇禍傾向的占30%。

早在20世紀(jì)80年代，上海市就已經(jīng)構(gòu)建了比較完善的城鄉(xiāng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系，在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平。上海精神衛(wèi)生服務(wù)體系主要由精神專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)以及少量綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生科組成。該服務(wù)體系曾被世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)為“上海模式”。[3]2008年，上海共有精神專(zhuān)科醫(yī)院42所，其中公立精神專(zhuān)科醫(yī)院24所，其他類(lèi)型18所。有6所三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)精神科門(mén)診，大部分三級(jí)綜合醫(yī)院和部分二級(jí)綜合醫(yī)院提供心理咨詢(xún)門(mén)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為精神衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，承擔(dān)心理健康指導(dǎo)、穩(wěn)定期病人隨訪(fǎng)等社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)有220所，其中5所為精神衛(wèi)生中心的日間醫(yī)院，其余為街鎮(zhèn)的日間康復(fù)機(jī)構(gòu)，共有注冊(cè)學(xué)員3 400余人。

2.2 上海市精神專(zhuān)科醫(yī)院床位配置的變遷

精神專(zhuān)科醫(yī)院是精神衛(wèi)生資源的主體，其基本職責(zé)是向各類(lèi)精神障礙患者，特別是急性、重性精神疾病患者提供高水平的醫(yī)療服務(wù)及長(zhǎng)期的住院服務(wù)。按舉辦主體可分為三類(lèi)：衛(wèi)生部門(mén)舉辦的精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，面向全體居民提供預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)；公安部門(mén)舉辦的機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)對(duì)威脅社會(huì)治安和已肇事肇禍精神病人的收容和治療康復(fù)工作；民政部門(mén)舉辦的精神病福利機(jī)構(gòu)，主要服務(wù)于無(wú)法定扶養(yǎng)人和贍養(yǎng)人、無(wú)勞動(dòng)能力和無(wú)生活來(lái)源精神病人(簡(jiǎn)稱(chēng)“三無(wú)病人”)，以及復(fù)員退伍軍人中的精神病人和特困精神病患者。

通過(guò)檢索上海市精神衛(wèi)生服務(wù)體系的相關(guān)文獻(xiàn)及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，得到主要年份上海市級(jí)(衛(wèi)生、民政、公安)、區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)病床數(shù)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(分別為1949年、1958年、1966年、1976年、1983年、1993年、2002年、2008年，其他年份數(shù)據(jù)不詳)。根據(jù)這些年份的數(shù)據(jù)，可以比較清晰的描述建國(guó)以來(lái)上海精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過(guò)程：上海精神衛(wèi)生專(zhuān)科機(jī)構(gòu)核定床位數(shù)呈現(xiàn)出明顯的直線(xiàn)上升趨勢(shì)。建國(guó)初期上海市病床數(shù)僅400張，至1958年為1 100張，1966年為2 359張，每隔8～9年增長(zhǎng)2～3倍(“文革”10年中發(fā)展稍緩，為1.68倍)。1983年以前增長(zhǎng)較為迅速，1984—2002年發(fā)展減緩，近年來(lái)增長(zhǎng)速度又有所加快。2008年與建國(guó)初期水平相比增加了20倍，平均每年增長(zhǎng)數(shù)約為135張。

1993年起，核定床位與開(kāi)放床位出現(xiàn)明顯差異：

(1)1993年，市級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)床位3 624張，區(qū)級(jí)2 091張，縣級(jí)596張，共有核定床位6 311張。加上各專(zhuān)業(yè)精防機(jī)構(gòu)與地段醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合辦聯(lián)合病床，以及各基層民辦康復(fù)院床位，全市實(shí)際開(kāi)放精神科病床數(shù)約8 320張。[4]

(2)2002年市、區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定床位數(shù)約6 800張，另有市/區(qū)機(jī)構(gòu)與街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合病房、社會(huì)辦院以及民營(yíng)醫(yī)院床位約1 716張，核定總床位數(shù)有8 090張。實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)為10 781張。[5]

(3)至2008年，上海市、區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定床位增長(zhǎng)到7 689張，另有民辦機(jī)構(gòu)床位802張，核定總床位數(shù)共8 491張。實(shí)際開(kāi)放床位為11 937張，比核定床位數(shù)高出41%，實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)與核定床位數(shù)之間的差距越來(lái)越大，床位供需矛盾越來(lái)越尖銳。

從床位密度的歷史變化來(lái)看，建國(guó)初期上海市每萬(wàn)戶(hù)籍人口核定床位數(shù)僅為0.8張，1958—1959年間由于戶(hù)籍人口的迅速增加，每萬(wàn)人核定床位數(shù)呈現(xiàn)相對(duì)下降趨勢(shì)，其后又逐年遞增，1983年為4.61張，1993為4.87張，2008年為5.53張，與建國(guó)初期相比增長(zhǎng)了6倍左右。

從機(jī)構(gòu)床位分布的歷史變化來(lái)看，1993年上海市共有核定床位數(shù)6 311張，衛(wèi)生系統(tǒng)占72%，民政系統(tǒng)占24%，公安系統(tǒng)占4%。2008年，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定床位比例增加至80%，民政機(jī)構(gòu)比例下降至17%，公安系統(tǒng)比例下降至3%。

2.3 上海精神衛(wèi)生服務(wù)床位配置的國(guó)內(nèi)比較

我國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市精神衛(wèi)生服務(wù)床位分布不均衡，地區(qū)差異較大。[6]上海市2008年每萬(wàn)常住人口實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)達(dá)到5.96張，居全國(guó)首位；同期全國(guó)均數(shù)為1.25張，北京為4.60張；中西部地區(qū)資源較為薄弱，每萬(wàn)人口精神科病床數(shù)不到1張；除西藏以外，床位配置最低的是青海省，每萬(wàn)人口0.25張床位，與上海相差近23倍(圖2)。

圖1 1949—2008年期間主要年份上海精神專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)放床位和核定床位數(shù)

資料來(lái)源：2009年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

2.4 上海精神衛(wèi)生服務(wù)床位配置的國(guó)際比較

上海市精神衛(wèi)生服務(wù)床位配置相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家的底部水平，如新西蘭為8.6張/萬(wàn)人，意大利為7.7張/萬(wàn)人，美國(guó)為6.2張/萬(wàn)人，澳大利亞為5.8張/萬(wàn)人。[7]日本是世界上精神病床位數(shù)最多的國(guó)家，平均每萬(wàn)人29.1張。日本精神衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展始于20世紀(jì)60年代。在20世紀(jì)50年代末的精神衛(wèi)生法修正案中，日本政府通過(guò)提供相當(dāng)數(shù)量的財(cái)政資助，鼓勵(lì)醫(yī)師開(kāi)設(shè)精神病院，這導(dǎo)致了20世紀(jì)60年代日本私立精神病院和精神病床的劇增。[8]此后，日本一直保持著數(shù)量龐大的精神病床，其中近90%為私人醫(yī)院。大多數(shù)公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上存在赤字，但日本政府均給予資助，私人醫(yī)院則依靠其它手段來(lái)彌補(bǔ)赤字，如提高藥費(fèi)和安排醫(yī)療檢測(cè)等。

從整個(gè)服務(wù)體系的能力與配置效率看，上海與歐美國(guó)家相比，仍有一定差距。這些國(guó)家普遍都建立了完善的精神衛(wèi)生服務(wù)體系和配套的保障機(jī)制。英國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)是以國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系為核心而開(kāi)展的，精神病人可免費(fèi)接受治療或只支付少量費(fèi)用，法國(guó)則完全由國(guó)家承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。由于國(guó)家給予了福利支持，精神障礙患者的就診比例和頻率遠(yuǎn)高于上海。

2.5 上海精神專(zhuān)科醫(yī)院床位利用效率

從床位利用效率來(lái)看，雖然精神科床位數(shù)量在逐年增加，但床位使用率一直很高。從衛(wèi)生部門(mén)管轄的精神科床位來(lái)看，上海市精神衛(wèi)生中心在20世紀(jì)90年代病床使用率約為110%左右，近年來(lái)基本保持在120%。區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心在1996年以前病床使用率接近于100%，隨著服務(wù)量的增加，使用率也在不斷上升，在2004年、2005年達(dá)到125%，以后基本穩(wěn)定在120%(圖3)。

圖3 1995—2008年上海市級(jí)和區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心床位使用率(%)

2.6 精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

從世界范圍來(lái)看，精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，大致可分為兩個(gè)階段。第一階段的重點(diǎn)是保護(hù)社會(huì)，表現(xiàn)為通過(guò)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)及精神科床位數(shù)的增長(zhǎng)和擴(kuò)大來(lái)盡量收治重性精神疾病患者；第二階段則為保護(hù)患者，以促進(jìn)康復(fù)為目的，擴(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)范圍。大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)處于精神衛(wèi)生發(fā)展的后一階段。

發(fā)達(dá)國(guó)家的精神衛(wèi)生服務(wù)，在20世紀(jì)60—90年代期間主要表現(xiàn)以下3種發(fā)展模式：日本的精神衛(wèi)生長(zhǎng)期以來(lái)以住院治療為特征，政府提供相當(dāng)數(shù)量的財(cái)政資助，鼓勵(lì)醫(yī)師開(kāi)設(shè)精神病院，因此精神病床位數(shù)始終保持不斷上升的趨勢(shì)[8]；德國(guó)在早期階段的病床數(shù)量也一直增加，20世紀(jì)70年代以后部分康復(fù)對(duì)象向中間過(guò)渡設(shè)施轉(zhuǎn)移，床位數(shù)量逐漸減少[7]；美國(guó)等國(guó)家進(jìn)行精神衛(wèi)生服務(wù)改革后，總床位數(shù)量呈現(xiàn)銳減趨勢(shì)[9]，丹麥、瑞典在1990年下降了一半左右，西班牙、英國(guó)、美國(guó)下降了30%[7]。必須指出的是，這些國(guó)家盡管在大幅度削減精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位，但其中大多數(shù)國(guó)家每萬(wàn)人病床數(shù)仍高于目前上海的水平。

3 討論和建議

發(fā)展上海精神衛(wèi)生服務(wù)，既要著眼于上海的現(xiàn)實(shí)情況，也需要參考借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。上海市精神衛(wèi)生服務(wù)體系主要以持續(xù)擴(kuò)大病床數(shù)為發(fā)展特征，發(fā)展至今，面臨著一個(gè)發(fā)展模式的選擇問(wèn)題。從精神衛(wèi)生服務(wù)供需匹配情況來(lái)看，上海精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位配備仍顯不足；從國(guó)際精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位資源的配置趨勢(shì)來(lái)看，又普遍有著削減床位配置，下沉精神病人，發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的趨勢(shì)。上海今后是應(yīng)當(dāng)增擴(kuò)床位，還是控制床位然后重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)康復(fù)體系，需要給出一個(gè)明確的判斷。

我們建議目前還需要適度增加床位，這主要是基于三個(gè)方面的原因：一是上海市精神疾病住院需求還在繼續(xù)上升。全球范圍內(nèi)精神障礙的患病率在91‰～169‰，上海市精神障礙的患病率為109.4‰，未來(lái)還可能進(jìn)一步升高。上海正在推進(jìn)醫(yī)保制度建設(shè)，精神疾病患者住院服務(wù)支付能力不斷加強(qiáng)，需求釋放明顯，客觀上要求床位供給上的匹配。二是重性精神疾病患者危害社會(huì)事件時(shí)有發(fā)生，社會(huì)迫切要求把有社會(huì)危害傾向的患者收治入院。然而,目前各個(gè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在著超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)問(wèn)題，床位使用率大多超過(guò)100%。為了容納更多患者，就不得不增加床位配置。三是上海精神病人社區(qū)分流體系建設(shè)緩慢。據(jù)2004年的調(diào)查顯示[10]，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)條件設(shè)施簡(jiǎn)陋，病人入站覆蓋數(shù)和比例偏低，進(jìn)入社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的精神病人數(shù)僅占在冊(cè)病人的1.5%，與精神病人社區(qū)康復(fù)的實(shí)際需求存在很大差距。盡管這些年來(lái)基本上在每個(gè)社區(qū)(街道)都建立了一所社區(qū)精神病人康復(fù)機(jī)構(gòu)，但這只是硬件的改善，軟件遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有跟上。最關(guān)鍵的是缺少管理和康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員的培養(yǎng)和激勵(lì)機(jī)制，造成管理和專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)重不足，使康復(fù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和康復(fù)質(zhì)量長(zhǎng)期處于低水平狀態(tài)。由此可見(jiàn)，上海短期內(nèi)很難通過(guò)社區(qū)分流的方式緩解精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院難問(wèn)題。上海精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展仍然要以增加資源供給、適當(dāng)增加床位配置為主要策略。

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