王丁超 蘇秀平 高 翔 張麗娜 吳桂玲 張 韌 陳曉敏

河南省濮陽市中醫(yī)院（河南濮陽457003）

膿毒癥是指機(jī)體被存在于血液或組織中的各種致病微生物感染，或其毒素所致的一種全身性炎癥反應(yīng)，是臨床上常見的危重癥，來勢兇猛，進(jìn)展迅速，臨床救治困難，死亡率高，已成為ICU最常見的死亡原因之一［1］。目前對于膿毒癥的治療主要針對其發(fā)病機(jī)制給予早期復(fù)蘇、抗感染、抗休克、營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等對癥處理，其病死率并沒有改善，嚴(yán)重膿毒癥死亡率仍在28%～50%［1］。因此，膿毒癥的防治有待進(jìn)一步探索。筆者采用扶正敗毒顆粒配合常規(guī)西醫(yī)治療膿毒癥患者15例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所選病例為2008年12月-2009年12月河南省濮陽市中醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者30例，確診24h內(nèi)，在取得患者或家屬同意后被納入研究。其中慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染6例，腦血管意外合并肺部感染4例，重癥肺炎5例，腹腔感染3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，心力衰竭合并肺部感染3例，泌尿系感染2例，急性胰腺炎2例，肺栓塞合并肺部感染1例，右腹股溝崁頓疝術(shù)后1例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（西醫(yī)治療加扶正敗毒顆粒）和B組（西醫(yī)治療加安慰劑組）各15例。A組男性10 例，女性 5例；年齡 27～76歲，平均（64.9±4.7）歲。 B 組男性 9例，女性 6 例；年齡 30～78 歲，平均 （66.1±4.3）歲。 兩組在性別、年齡構(gòu)成及中醫(yī)證型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷參照2001年華盛頓國際膿毒癥聯(lián)席會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［3］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。排除年齡＜18歲或＞80歲；各種疾病終末階段；治療未超過48h死亡或出院者。

1.3 治療方法根據(jù)2003年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役（SSC）”會議制定的膿毒癥治療指南［2］，兩組患者均予抗感染、液體復(fù)蘇、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、呼吸機(jī)輔助呼吸等對癥支持治療。A組加用扶正敗毒顆粒（由人參、生大黃、水牛角、石膏、知母、黃連、生地黃、麥冬、玄參、冰片等組成）每包20g，沖服，每次1包，每日2次。B組加用安慰劑（濮陽市中醫(yī)院制劑室提供，顏色、外包裝與扶正敗毒顆粒完全一致）。兩組療程均為7d。

1.4 觀察方法測評患者治療第 1、4、7日的 Marshall評分［4］、急性生理和慢性健康評分Ⅱ［5］（A-PACHEⅡ），內(nèi)容包括患者血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志情況，并抽血檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、血糖等多?xiàng)指標(biāo)，并于第14日觀察患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Marshall評分及APACHEⅡ評分比較見表1。A組Marshall評分、APACHEⅡ評分較治療前明顯降低（P<0.05），其中以A組第7天尤為顯著（P<0.01）；B組治療后Marshall評分、APACHEⅡ評分均明顯低于治療前（P<0.05）。A組治療后第4日及第7日Marshall評分、APACHEⅡ評分改善均優(yōu)于 B 組（P<0.05）。

2.2 兩組預(yù)后情況比較A組患者死亡4例 （4/15），好轉(zhuǎn)11例，病死率26.67%；B組死亡6例，好轉(zhuǎn)9例，病死率40.00%。A組病死率低于B組（P<0.05）。

3 討 論

膿毒癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“傷寒”、“溫病”的范疇，由于邪毒入侵（嚴(yán)重感染、中毒、休克等）或各種創(chuàng)傷（外傷、燒傷、燙傷、手術(shù)等）導(dǎo)致正邪交爭、正氣耗傷、邪毒阻滯而發(fā)病。其病因不外內(nèi)、外二因，外者乃六淫毒邪、疫瘴穢濁之氣及蟲獸、藥物、飲食之毒，內(nèi)者乃病邪入侵，臟腑功能失調(diào)，不能排邪而出，蘊(yùn)積日久化生為熱毒、濁毒、痰毒、瘀毒。正氣虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈瘀滯是膿毒癥的主要病理機(jī)制之一，由于正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、濁毒內(nèi)阻，瘀滯絡(luò)脈進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)則以濁毒（熱毒、瘀毒、濁毒）為主。虛、瘀、毒交互影響，形成惡性循環(huán)。根據(jù)標(biāo)本緩急的治療原則，急則治標(biāo)，故治療則以清熱解毒、降濁化瘀為主，兼顧益氣扶正。解毒降濁，導(dǎo)毒邪下行，使熱清、瘀化、濁去，從而使邪去正安，恢復(fù)機(jī)體陰陽動態(tài)平衡。據(jù)此擬中藥復(fù)方扶正敗毒顆粒。方中大黃既可解毒降濁，釜底抽薪，又可化瘀通絡(luò)為君藥；人參扶正大補(bǔ)元?dú)?，又防大黃攻下之峻烈，水牛角苦咸性寒，清解營分之熱毒，寒而不遏，且能散瘀，共為臣藥；石膏配知母取白虎義，有清熱保津之功；水牛角配生地黃可清熱涼血、活血散瘀，以防血與熱結(jié)；黃連苦寒，清熱解毒，以治氣營兩燔、氣血兩燔之證；麥冬、生地黃、玄參滋養(yǎng)陰液是為熱甚傷陰而設(shè)，共為佐使藥。諸藥配伍共奏解毒降濁、益氣化瘀之功。

表1 兩組治療前后Marshall評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后Marshall評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P<0.01，**P<0.05；與B組同時(shí)段比較，△P<0.05。

組 別 Marshall評分 APACHEⅡ評分A組（n=15）治療前 6.83±3.26 24.21±5.70治療前 4d 4.36±2.84*△ 18.23±3.86*△治療前 7d 3.07±3.19*△ 14.16±3.40*△B組 治療前 6.65±2.43 23.76±5.23 4d 5.91±3.17 20.84±6.19（n=15） 治療前治療前 7d 4.48±3.34** 18.17±5.26**

本觀察表明中藥復(fù)方扶正敗毒顆?？梢栽缙诟纳剖軗p器官的功能，改善膿毒癥患者的病情，有效降低病死率，縮短病程，改善預(yù)后，值得進(jìn)一步研究。

［1］Hotchkiss R S，Karl I E.The pathophysiology and treatment of sepsis［J］.Nengl J Med，2003，348（138）：150.

［2］Levy M M，F(xiàn)ink M P，Marshall J C，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ARS/SIS international sepsis conference ［J］.Crit Care Med，2003，31（10）：1250-1256.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［S］.1997：1-4.

［4］Marshall J C，Cook D J，Christou N V，et al.Multiple organdysfunction score：are liable descript complex clinical outcome［J］.Crit Care Med，1995，23（10）：1638-1652.

［5］Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE II：Aseverity of diseaseclassificationsystem［J］.CritCareMed，1985，13（10）：818-829.