趙偉光，李曉蕾，謝延平，林欣

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫相應(yīng)節(jié)段的脊髓和(或)神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的一種疾病。當(dāng)骨化的后縱韌帶不明顯時(shí)，一般的影像學(xué)檢查如X線(xiàn)較難做出明確診斷，需進(jìn)一步行CT及MRI檢查，進(jìn)一步與其他類(lèi)型頸椎病鑒別。臨床上時(shí)而會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)上表現(xiàn)韌帶骨化很?chē)?yán)重，而患者癥狀表現(xiàn)較輕微；或癥狀偏重，而影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的例子。本研究探討OPLL患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點(diǎn)之間的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)2008年9月～2010年11月多中心搜集到的200例患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。由骨科專(zhuān)家組根據(jù)Tsuyama[1]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇有脊髓壓迫癥狀的OPLL患者，其中男性117例，女性83例；年齡42～71歲，平均年齡56.7歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎；②彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(DISH)；③代謝性疾病，如血磷酸鹽過(guò)少性佝僂病、骨軟化病和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等與OPLL有關(guān)的骨代謝疾病。

1.2 方法 每位患者的影像學(xué)資料皆包括頸椎X線(xiàn)片、CT及MRI，以頸椎正中矢狀位二維CT平掃為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出OPLL椎管占位率(骨化后縱韌帶最厚處與相應(yīng)椎管矢狀徑之比)。影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

臨床表現(xiàn)：患者入院第1天在主管醫(yī)師的指導(dǎo)下通過(guò)漢化日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(JOA評(píng)分)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]：①輕度：≤9分；②中度10～13分；③重度：≥14分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用一元線(xiàn)性相關(guān)與回歸檢驗(yàn)方法對(duì)OPLL椎管占位率與JOA評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 OPLL椎管占位率與JOA評(píng)分的關(guān)系 OPLL椎管占位率19.8%～60.3%，平均42.9%；JOA評(píng)分4～15分，平均10分。線(xiàn)性回歸顯示OPLL椎管占位率與JOA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)，見(jiàn)表1和圖2。

2.2 分型 200例伴有脊髓壓迫癥狀的OPLL患者中節(jié)段型、混合型、連續(xù)型、局灶型分別為94例、46例、23例、37例，其中節(jié)段型比例最大，為47%。見(jiàn)表2。

2.3 椎體 后縱韌帶骨化所累計(jì)的椎體共455個(gè)，其中以C3、C4最常見(jiàn)，分別占20.66%和29.89%。見(jiàn)表3。

表1 JOA評(píng)分與OPLL椎管占位率對(duì)應(yīng)關(guān)系

表2 伴有脊髓壓迫癥狀的OPLL影像學(xué)分型

表3 骨化韌帶累計(jì)椎體數(shù)目

圖1 一位連續(xù)型頸椎OPLL患者CT圖像

圖2 OPLL占位率與JOA評(píng)分的相關(guān)性(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)

3 討論

頸椎后縱韌帶起自C2，上移行至枕骨下達(dá)骶管，位于脊髓前方，分淺深兩層，中間厚側(cè)方薄，它們通過(guò)穿通纖維牢固地固定于椎體邊緣的骨內(nèi)[3]，在椎間隙處和椎間盤(pán)緊密相連。成年后易因多種因素出現(xiàn)退性變，從而才出現(xiàn)骨化變現(xiàn)[4]。

日本學(xué)者首次報(bào)道OPLL，在年齡大于30歲人群中發(fā)病率為1.9%～4.3%[5]。而國(guó)人平均發(fā)病率為3.08%[6]。根據(jù)骨化灶的形態(tài)和范圍可分為局灶性、節(jié)段性、連續(xù)型和混合型，以累及C3、C4椎體最常見(jiàn)。這與本研究所得出的結(jié)果一致。200例OPLL患者影像學(xué)表現(xiàn)C3、C4椎體對(duì)應(yīng)后縱韌帶骨化次數(shù)最多，較其他椎體更常見(jiàn)。原因可能為本實(shí)驗(yàn)入選患者皆有脊髓壓迫癥狀，臨床癥狀中重度比例較高(JOA評(píng)分≤13分的占85.5%)，而臨床癥狀與骨化韌帶位置有密切關(guān)系，C3、C4位于頸髓膨大處，椎管較狹窄，該節(jié)段韌帶發(fā)生骨化易對(duì)頸髓產(chǎn)生由前向后的壓迫，從而產(chǎn)生臨床脊髓受壓癥狀。

Takashi等從病理學(xué)方面說(shuō)明骨化的后縱韌帶導(dǎo)致脊髓損傷的主要過(guò)程：骨化組織對(duì)相應(yīng)節(jié)段脊髓首先產(chǎn)生由前向后的直接壓迫，導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)、白質(zhì)的壓縮變形，進(jìn)而引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞損傷、壞死，側(cè)索和后索出現(xiàn)脫髓鞘改變，從而最終可能出現(xiàn)脊髓壞死或軟化[7]。

臨床上有時(shí)會(huì)遇到影像學(xué)與臨床表現(xiàn)不一致甚至是相反的情況。為此，本研究著重探討臨床表現(xiàn)與影像學(xué)之間的相關(guān)性，各自分別用JOA評(píng)分與椎管占位率來(lái)衡量，得出兩者之間存在明顯負(fù)相關(guān)性(r=-0.943,t=-40.011,P＜0.01)，即OPLL椎管占位率越大，其脊髓受壓癥狀越明顯。至于為什么會(huì)出現(xiàn)兩者不一致，可能還有其他因素參與其中，比如受累椎體臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究還顯示，所有入選者中節(jié)段型比例最大(47%)，連續(xù)型最少(11.5%)。

Mochizuki等根據(jù)JOA評(píng)分法評(píng)價(jià)頸椎OPLL患者脊髓受壓癥狀的嚴(yán)重程度與頸椎屈伸范圍間的關(guān)系時(shí)表明，中、重度脊髓受壓癥狀患者的平均活動(dòng)范圍比輕度患者要大，前者為46.5°，后者為36.4°[8]。Masaki等進(jìn)行的一項(xiàng)OPLL患者行頸前路和頸后路手術(shù)效果的比較中認(rèn)為前路手術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于后路手術(shù)，主要是因?yàn)楹笳呖墒棺倒茏畲笫軌汗?jié)段活動(dòng)范圍加大，因此椎體關(guān)節(jié)間動(dòng)力因素與OPLL患者所表現(xiàn)的脊髓受壓癥狀也有關(guān)系[9]。這與本研究所得出的結(jié)果一致。中、重度的脊髓壓迫癥狀較多，影像學(xué)表現(xiàn)以節(jié)段型多見(jiàn)，這可能與節(jié)段型的OPLL椎管最大受壓節(jié)段活動(dòng)范圍較大有關(guān)系。

相應(yīng)的連續(xù)型的比例較小，而此型的受壓節(jié)段活動(dòng)范圍較小，所以臨床癥狀相對(duì)較輕。楊大龍等報(bào)道的42例無(wú)癥狀頸椎OPLL患者中連續(xù)型最多24例，最少的節(jié)段型為8例。其椎管最大受壓節(jié)段活動(dòng)范圍(ROM)與椎管占位率呈負(fù)相關(guān)，節(jié)段型的ROM最大[10]。

本研究也存在一些不足，比如所有入選者皆為有脊髓壓迫癥狀的患者，將來(lái)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量涵蓋無(wú)癥狀的OPLL患者。OPLL為什么多累及C3、C4椎體的具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

關(guān)于頸椎OPLL的治療，目前分為保守和手術(shù)治療。因?yàn)镺PLL的發(fā)病機(jī)制多樣化，至今仍未闡明，所以尚無(wú)藥物阻止后縱韌帶骨化。最新的研究證實(shí)其與遺傳背景關(guān)系最為密切。趙偉光等進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本病例對(duì)照研究證實(shí)，BMP-4上兩位點(diǎn)rs17563、rs2855532等位基因的突變不僅促使OPLL的發(fā)生，而且還促進(jìn)病情的發(fā)展[11]。賈連順認(rèn)為，并非所有的頸椎后縱韌帶骨化都需要手術(shù)治療，只有當(dāng)骨化的韌帶壓迫脊髓出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才稱(chēng)為OPLL，因?yàn)轭i椎后縱韌帶骨化是一個(gè)緩慢復(fù)雜的過(guò)程。如果骨化的韌帶只沿著其長(zhǎng)軸發(fā)展而并不明顯影響椎管的前后容積，這時(shí)因?yàn)榕c脊髓壓迫無(wú)明顯相關(guān)性，可采取半年到1年的保守治療，期間如果癥狀加重或無(wú)改善，則根據(jù)具體情況行頸前路或頸后路手術(shù)治療[12]。

[1]Tsuyama N.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J].Clin Orthop Relat Res,1984,184:71-84.

[2]白一冰，王巖，肖嵩華，等.脊髓型頸推病JOA指數(shù)的客觀和精確信度調(diào)查[J].中國(guó)臨床康復(fù)雜志,2005,9(2):11-13.

[3]劉印斗，劉潔民，李宏吉.頸椎病的發(fā)病機(jī)制與病理基礎(chǔ)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,1995,11(10):620-622.

[4]徐德永，孫錫和.頸椎病發(fā)生的解剖學(xué)和生物力學(xué)基礎(chǔ)[J].臨床放射學(xué)雜志,1997,16(2):120-122.

[5]Matsunaga S,Sakou T.Epidemiology of ossification of the posterior longitudinal ligament[M].//Yonenobu K,Sakou T,Ono K.OPLL:ossification of the posterior longitudinal ligament.Tokyo:Springer-Verlag,1997:11-17.

[6]Li Z,Zhang G,Sheng C.The incidence of the ossification of the posterior longitudinal ligament in northern region of China[J].Chin J Spine Spinal Cord,1999,9(5):285-286.

[7]Takashi S,Shunji M,Hiroaki K,et a1.Recent progress in the study of pathogenesis of ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Orthop Sci,2005,5:310-315.

[8]Mochizuki M,Aiba A,Hashimoto M,et a1.Cervical myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Neurosurg Spine,2009,10(2):122-128.

[9]Masaki Y,Yamazaki M,Okawa A,et a1.An analysis of factors causing poor surgical outcome in patients with cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:anterior decompression with spinal fusion versus laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):7-13.

[10]楊大龍，申勇，張英澤，等.無(wú)脊髓壓迫癥狀頸椎后縱韌帶骨化患者的影像學(xué)特點(diǎn)及臨床意義[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2011,21(1):24-27.

[11]趙偉光，閆亮，林欣，等.骨形態(tài)發(fā)生蛋白-4基因單核苷酸多態(tài)性與頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(1):39-41.

[12]賈連順.頸椎后縱韌帶骨化并不都需要手術(shù)[J].中國(guó)矯形外科志,2009,17(7):481.