宋桂蕓，張璞，楊明

腦卒中是老年人的多發(fā)病和常見病，60歲以上老年人的發(fā)病率高達5.5%[1]。平衡功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，并嚴重影響患者步行速度及安全性[2]，也使跌倒風險增高。Tetrax平衡測試系統(tǒng)用于平衡功能障礙的檢查并預(yù)測跌倒的風險[3-5]。然而針對老年腦卒中患者平衡功能狀況分析的研究少有報道。在前期研究的基礎(chǔ)上[6]，本研究旨在對60歲以上老年腦卒中患者的平衡功能狀況進行分析，以深入理解老年腦卒中患者平衡功能損害的特征，為擬定針對性的平衡治療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2009～2011年在本科進行平衡功能評定的29例腦卒中患者作為患者組，其中男性26例，女性3例；年齡60～89歲，平均年齡68.1歲；病程28 d～7年；腦出血17例，腦梗死12例；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱17例。符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。入選標準：①年齡≥60歲；②既往無下肢外傷和手術(shù)史；③3個月內(nèi)無跌倒史；④能夠在監(jiān)視下獨立站立32 s以上；⑤意識清楚，能執(zhí)行測試者指令。排除標準：①下肢疼痛；②嚴重關(guān)節(jié)炎；③神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病影響平衡功能；④伴認知功能障礙。

30名健康老年人作為正常對照組，其中男性13例，女性17例；年齡61.8～75.2歲，平均年齡(67.02±3.45)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 采用Tetrax平衡測試系統(tǒng)(Sunlight醫(yī)療器械公司，以色列)。該設(shè)備通過4個相互獨立的測力臺分別測量受試者兩足底前、后部施加的垂直壓力變化，記錄壓力傳感器上的力學信號，并將其轉(zhuǎn)為數(shù)字信號傳入電腦自動進行分析處理。

1.2.2 測試方法 被測者站立在測力平臺上，腳跟和腳趾定位于力臺對應(yīng)部位。被試者雙眼平視前方，測試時間為32 s。由專職治療師完成所有的檢測。檢查前向受檢者充分解釋檢查的目的和注意事項，檢查時盡量保持檢測環(huán)境的安靜，避免外界干擾。

1.2.3 觀察指標 ①姿勢擺動頻譜分析：姿勢擺動的頻率分為4個基本頻率段：低頻段(F1,＜0.1 Hz)、中低頻段 (F2～F4， 0.1～0.5 Hz)、 中 高 頻 段 (F5～F6,0.5～1.00 Hz)、高頻段(F7～F8,＞1.00 Hz)，這四個頻率段下的姿勢擺動分別反映視覺、外周前庭覺、本體感覺以及中樞性前庭功能對平衡功能的影響；數(shù)值反映測試對象在不同頻率范圍下姿勢擺動的強度(即擺動的振幅)，如果該頻率范圍內(nèi)擺動強度異常提示相應(yīng)系統(tǒng)功能障礙；②體重百分比和體重分布指數(shù)(weight distribution index,WDI)：體重百分比測量體重分配在4個力臺上的重量，以百分比表達。WDI是體重分布的綜合判斷結(jié)果，指數(shù)過高或過低均提示體重異常分布。③穩(wěn)定性(stability,ST)：反映測試對象的整體穩(wěn)定性。數(shù)值越大表示穩(wěn)定性越差，數(shù)值越小穩(wěn)定性越高。④同步性(synchronizations)：左足跟與足趾、右足跟與足趾部位分別命名為A、B、C、D。同步性指通過測量體重在雙足足跟和足趾前后與對角線、雙足跟間、雙足趾間的分布情況，觀察遠端原動肌和拮抗肌運動系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性，同步性異常提示下肢運動協(xié)調(diào)性異常。⑤跌倒指數(shù)(fall index,FI)：評估跌倒的風險。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。用單個樣本Kruskal-Wallis檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(±s)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和第25位百分位數(shù)、第75位百分位數(shù)[MD(P25,P75)]表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)再用Levene檢驗對數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗，方差齊則使用單因素方差分析檢驗其組間差異，用LSDt檢驗做樣本均數(shù)的兩兩比較；方差不齊則使用Kruskal-WallisH檢驗其組間差異，用Nemenyi秩和檢驗進行兩兩比較。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用Mann-WhitneyU檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析跌倒風險指數(shù)與穩(wěn)定性、體重分布系數(shù)及姿勢擺動強度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組姿勢擺動強度比較 患者組中左側(cè)偏癱組低頻段、中低頻段、中高頻及高頻段下姿勢擺動強度均高于對照組(P＜0.05)；右側(cè)偏癱組除低頻段外，其余頻段下姿勢擺動強度均高于對照組(P＜0.05)。左、右側(cè)偏癱組間所有頻段下姿勢擺動強度的組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組體重百分比、體重分布系數(shù)的比較 力臺D上右側(cè)偏癱組D%較對照組偏低(P＜0.05)；WDI則高于對照組(P＜0.05)。力臺A、B和C上體重百分比的組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。左側(cè)偏癱組體重百分比在力臺C、D上右下肢和WDI均高于對照組(P＜0.05)，而A%、B%與對照組的組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與左側(cè)偏癱組比較，右側(cè)偏癱組A%較高，C%、D%則較低(P＜0.05)，B%和WDI在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示右側(cè)偏癱患者站立時體重過多分布至健側(cè)，但更靠近左后方。見表2。

表1 患者組與對照組姿勢擺動強度比較

表2 患者組與對照組體重百分比(%)、體重分布系數(shù)比較

表3 患者組與對照組穩(wěn)定性、同步性比較

表4 跌倒風險指數(shù)與穩(wěn)定性、姿勢擺動強度及同步性的相關(guān)性(r)

2.3 兩組穩(wěn)定性、同步性比較 右側(cè)偏癱組穩(wěn)定性(ST)、右側(cè)足跟與足趾的同步性(CD)、雙側(cè)足跟的同步性(AC)、雙側(cè)足趾的同步性(BD)及左側(cè)足趾與右側(cè)足跟的對角線同步性(BC)均較對照組差(P＜0.05)，而左側(cè)足跟與足趾的同步性(AB)、左側(cè)足跟與右側(cè)足趾的對角線同步性(AD)與對照組的組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

左側(cè)偏癱組的ST、AB、AC、BD、AD、BC均較對照組差(P＜0.05)，而CD與對照組的組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。右側(cè)偏癱組的AB、BD較左側(cè)偏癱組好(P＜0.05)，而兩組的其余指標組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組FI(%)比較 采用Mann-WhitneyU檢驗，結(jié)果顯示右側(cè)偏癱組FI為[MD(P25,P75)]=100(100,100)]，左側(cè)偏癱組FI為[MD(P25,P75)]=100(100,100)]，均高于對照組(21.233±16.437)(P＜0.05)。

2.5 FI與其他指標的相關(guān)性 患者組跌倒風險指數(shù)與ST、各姿勢擺動頻率(F2～F4、F5～F6及F7～F8)的擺動強度、同步性AB、CD、AD、BC呈正相關(guān)(P＜0.05)，與同步性AC、BD呈負相關(guān)(P＜0.05)。見表4。

3 討論

老年腦卒中患者身體的穩(wěn)定性受到破壞，平衡功能和姿勢控制能力下降。老年腦卒中患者的平衡功能障礙具有以下特征：

3.1 姿勢擺動頻譜異常 通過頻譜分析不僅可以反映受試者姿勢控制和代償能力，而且可以確認不同器官或神經(jīng)信息傳遞過程對平衡機能的影響[7-8]。正常人姿勢擺動呈現(xiàn)高強度低頻率特點，顯示出身體姿勢受到正常視覺、前庭位覺的輸入與某些類型的姿勢反饋系統(tǒng)的控制?；颊呓M除表示視覺影響的低頻外，其余各頻段擺動強度高于正常對照組，說明腦卒中的老年患者外周前庭器官、本體感覺和中樞性前庭機能均受到影響，導致平衡能力下降。腦卒中患者由于平衡穩(wěn)定性下降，低頻擺動無法有效地維持平衡，機體被動的啟用中低頻、中高頻、高頻擺動機制，致使姿勢擺動在中低頻至高頻出現(xiàn)過度代償，擺動強度明顯增大。

3.2 體重分布和體重分布指數(shù)異常 體重分布反映體重在雙側(cè)足底及足跟/足趾之間分配的比率。正常老人體重分配靠前(B%和D%＞A%和C%)。WDI是體重分布情況的綜合指標。本研究結(jié)果顯示，正常老人WDI介于2～7之間(見表2)，高或低于正常范圍均提示存在病變。患者組偏癱側(cè)體重分布低于對照組同側(cè)體重分布(P＜0.05)；WDI高于對照組(P＜0.05)，提示老年腦卒中患者患側(cè)負重異常。在臨床工作中，可根據(jù)WDI的變化，判斷平衡功能的改善情況。

3.3 “四點”同步性下降 正常情況下前腳掌和足跟即ABADCDCB之間為互補模式，數(shù)值為負；左右足相同部位之間即ACBD之間為協(xié)同模式，數(shù)值為正?；颊呓M前腳掌和足跟雖然顯示為互補模式，左右腳相同部位之間為協(xié)同模式，但與對照組比較，數(shù)值遠離正常范圍?；颊呓M偏癱側(cè)同步性均較對照組差，健側(cè)同步性與對照組無顯著性差異，結(jié)果表明老年腦卒中患者下肢同步性異常主要表現(xiàn)在患側(cè)，而健側(cè)同步性受累不明顯。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對患側(cè)下肢的控制能力下降，感覺、肌力、肌張力和不同肌群的協(xié)調(diào)性亦下降，進而導致患側(cè)同步性異常。

3.4 高跌倒風險 老年腦卒中患者平衡功能障礙是發(fā)生跌倒的主要原因。跌倒是影響康復的重要因素之一。老年腦卒中患者跌倒后一方面可造成繼發(fā)損傷，如繼發(fā)腦出血、骨折等；另一方面患者產(chǎn)生恐懼心理，懼怕站立、行走等康復訓練，從而影響康復治療方案的執(zhí)行。因此，預(yù)測和預(yù)防跌倒是平衡功能評定和制定訓練方案的重要內(nèi)容。FI判斷患者因平衡功能障礙可能發(fā)生的跌到風險：①FI為0%～35%的患者不需要特別的預(yù)防措施；②FI為36%～58%的患者需要進行定期的鍛煉，在走路和跑步的時候要特別小心；還應(yīng)該特別小心那些具有潛在危險的地方，如濕滑的走道、濕滑的浴室；③FI為58%～100%的患者跌倒風險高，該類患者應(yīng)該進行專門的平衡功能訓練，采取措施防止跌倒。本研究患者組無論左側(cè)偏癱還是右側(cè)偏癱，F(xiàn)I不但高于對照組，且跌到指數(shù)均高達100%，提示老年腦卒中患者存在高跌倒風險，應(yīng)重視并及時進行專門的平衡功能訓練，加強保護防止跌倒。

通過患者組FI與ST、姿勢擺動頻譜以及同步性進行相關(guān)性分析，提示患者組FI高低與ST、中低頻、中高頻、高頻擺動強度、同側(cè)足前后部位的同步性以及雙足對角線同步性(即AB、CD、AD、BC)呈正相關(guān)，與雙足相同部位的同步性(即AC和BD)呈負相關(guān)。臨床中可以據(jù)此分析可能發(fā)生跌倒的因素，及時制定針對性治療方案，從而降低跌倒的風險。

本研究通過分析老年腦卒中患者平衡功能損害的特征以及平衡功能損害與跌倒之間的關(guān)系，有助于臨床醫(yī)生和治療師深入理解平衡功能障礙的本質(zhì)，更有助于制定針對性的個性化康復治療方案。

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