孟秀榮

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)多發(fā)于中、老年人，是指肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織及肌肉、肌腱、滑囊、韌帶等部位的無菌性炎癥，多因受風(fēng)寒及勞累引起，臨床表現(xiàn)為局部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能活動受限。手法松解術(shù)在它的治療中占有重要地位。由于實施手法松解術(shù)會出現(xiàn)很強的疼痛感，因此需要在麻醉配合下完成。既往多采用臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法[1-2]。隨著麻醉技術(shù)及藥物的發(fā)展，丙泊酚靜脈麻醉逐漸被應(yīng)用于這種手術(shù)中。然而，由于丙泊酚的作用機制主要是依靠易化γ-氨基丁酸介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛作用不強[3]，所以當(dāng)實施手法松解術(shù)時，患者常因疼痛而發(fā)生無意識性身體扭動，不利于手術(shù)者的操作。舒芬太尼是一種鎮(zhèn)痛作用很強的阿片類藥物，能夠有效地抑制手法松解術(shù)中的疼痛刺激。本文擬對丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用在肩周炎手法松解術(shù)中的麻醉效果及安全性進行觀察，為臨床上推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月～2010年12月在本院就診肩周炎患者62例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男性33例，女性29例；年齡42～65，平均(53±5)歲；體重62～92 kg，平均(74±7)kg，病程3～31個月，平均(14±8)個月。按照抽簽法將患者隨機分為兩組：①單純丙泊酚組(P組，n=31)：其中男性17例，女性14例；年齡45～64歲，平均(53±5)歲；體重65～92 kg，平均(73±6)kg；病程4～30個月，平均(13±7)個月。②丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組(PS組，n=31)：其中男性16例，女性15例；年齡 42～65 歲，平均(54±5)歲；體重 62～92 kg，平均(74±8)kg；病程3～31個月，平均(16±8)個月。兩組患者入組前在性別、年齡、體重、病程等方面有無顯著性差異(P＞0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①40歲以上中老年人，常有風(fēng)寒侵襲或外傷史；②肩部自發(fā)疼痛及活動痛，夜間加重，可放射到手，但無感覺異常；③肩關(guān)節(jié)活動受限；④肩周壓痛；⑤肩周肌肉痙攣或萎縮；⑥影像學(xué)及化驗檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無明顯心、肺疾患，肝腎功能正常；②術(shù)前不存在糖及電解質(zhì)紊亂；③無明顯藥物過敏史；④無麻醉藥物過敏及成癮史；⑤術(shù)前兩周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥；⑥同意接受靜脈麻醉下實施手法松解術(shù)。⑦能夠正確理解并配合醫(yī)生完成項目調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后使用任何鎮(zhèn)痛藥物；②術(shù)后使用任何止吐藥物。

1.2 方法 麻醉前禁食6 h，禁飲4 h，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈并以乳酸鈉林格注射液維持靜脈通路，麻醉開始前靜脈液體入量為250 ml。P組術(shù)前靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，注入時間約為30 s，吸入純氧并手控輔助呼吸，患者意識消失后開始手術(shù)。如果術(shù)中患者出現(xiàn)身體扭動，靜脈追加丙泊酚，每次0.5 mg/kg，可重復(fù)使用，直至身體扭動消失。麻醉蘇醒后停止吸氧。PS組術(shù)前先采用靜脈泵輸入舒芬太尼0.1μg/kg作為負(fù)荷量，然后以0.1μg/kg/h的速度持續(xù)輸注舒芬太尼，確認(rèn)手法松解術(shù)完畢后停止輸注舒芬太尼，其他操作同P組。

1.3 觀察指標(biāo) ①生命體征：分別記錄給藥前(T0)、給藥后-手法松解前(T1)、手法松解時(T2)、麻醉蘇醒時(T3)、離開手術(shù)室時(T4)的收血壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；②丙泊酚注射痛；③術(shù)中麻醉效果分級：術(shù)中患者安靜，無任何身體扭動為3級；術(shù)中患者有輕微身體扭動，但不影響術(shù)者操作為2級；術(shù)中患者身體扭動劇烈，影響術(shù)者操作為1級；④術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分級：術(shù)后2 h內(nèi)無痛為3級；術(shù)后有輕微痛為2級；術(shù)后疼痛明顯為1級；⑤麻醉蘇醒時間：記錄從手法松解完畢至呼喚患者姓名能睜眼的時間；⑥術(shù)后惡心、嘔吐情況：術(shù)后24 h內(nèi)是否發(fā)生惡心、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(±s)表示，正態(tài)分布性計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布性計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時間、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、蘇醒時間及術(shù)后惡心嘔吐方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1、表2、表3、表4。

PS組的術(shù)中麻醉效果明顯好于P組(P＜0.01)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯好于P組(P＜0.01)，PS組中未出現(xiàn)丙泊酚注射痛。見表5。

表1 兩組患者的手術(shù)時間

表2 兩組患者的SBP和DBP(mmHg)

表3 兩組患者的HR(次/min)和SpO2(%)

表4 兩組患者的蘇醒時間和PONV

表5 兩組患者的注射痛、術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

3 討論

肩周炎手法松解術(shù)屬于日間手術(shù)，所使用的麻醉藥物應(yīng)該滿足以下要求：①使用方便，起效快，停藥后迅速蘇醒；②無術(shù)中知曉及不良記憶；③能抑制操作過程造成的疼痛；④藥物不良反應(yīng)輕微，無麻醉后遺癥。作為臨床上常用的一種靜脈全麻藥，丙泊酚起效快，單次注射后的藥物作用時間短，停藥后能夠很快清醒，不良反應(yīng)少[4]，基本上符合上述要求。然而，由于丙泊酚鎮(zhèn)痛作用微弱，單獨應(yīng)用丙泊酚時只有增大藥物劑量才能避免患者術(shù)中發(fā)生身體扭動，而且無法避免術(shù)后由于粘連組織松解后造成的疼痛。恰當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用一些有效鎮(zhèn)痛藥物，不僅能夠改善術(shù)中的麻醉效果，而且能夠緩解術(shù)后疼痛，有利于患者早期接受康復(fù)訓(xùn)練。

作為一種人工合成的特異性μ受體激動劑，舒芬太尼的臨床優(yōu)勢明顯。它不僅鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強，而且時量相關(guān)半衰期比舒芬太尼明顯降低，不易發(fā)生體內(nèi)蓄積，因此術(shù)后延遲性呼吸抑制的危險性降低[5]，與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用有望解決單獨應(yīng)用丙泊酚在肩周炎手法松解術(shù)中不占優(yōu)勢的尷尬[6]。

本研究顯示，與單獨應(yīng)用丙泊酚相比，丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著地降低術(shù)中發(fā)生身體扭動的機率，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯改善。注射痛是丙泊酚常見的不良反應(yīng)，本研究中，在注射丙泊酚前先注射了一定量的舒芬太尼，因此這些患者中沒有出現(xiàn)丙泊酚注射痛。

盡管麻醉醫(yī)師在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥尤其是舒芬太尼時對延遲性呼吸抑制存在最大顧慮，但是只要使用合理，就能夠避免它的發(fā)生。本研究顯示，丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，患者的蘇醒時間沒有延長，而且在觀察期間患者的血氧飽和度正常，沒有出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，說明丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，沒有對患者的呼吸造成不良影響。我們認(rèn)為，應(yīng)用舒芬太尼時，如果遵循負(fù)荷量配合持續(xù)輸注的模式，即先單次注射0.1μg/kg，然后以0.1μg/kg·h持續(xù)輸注，就既能夠有效鎮(zhèn)痛，又能夠避免延遲性呼吸抑制。盡管如此，我們還是強調(diào)，加強靜脈麻醉下肩周炎手法松解術(shù)的呼吸管理，是避免圍術(shù)期發(fā)生麻醉意外的有效措施。

體質(zhì)弱或老年患者應(yīng)用丙泊酚時會導(dǎo)致低血壓[7]。本次研究顯示，注射丙泊酚后血壓有一過性降低，在不加用任何血管活性藥物的情況下，血壓能夠自行恢復(fù)，這與麻醉前所有患者預(yù)充250 ml液體有關(guān)。

在全麻藥物及技術(shù)不成熟時，臂叢是肩周炎手法松解術(shù)中較為常用的方法，但是它的操作過程較復(fù)雜，需要對神經(jīng)阻滯操作很熟悉的麻醉醫(yī)師去完成，否則麻醉效果很難保證。此外，氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥也是實施這種麻醉方法的顧慮[8]。本次研究中的患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，而且順利完成手術(shù)，說明這種麻醉方法的有效性和安全性。

疼痛是阻礙肩周炎患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的一個主要因素，包括超前鎮(zhèn)痛[9]等模式在內(nèi)的鎮(zhèn)痛方法能夠改善這種患者的鎮(zhèn)痛狀況，有助于患者提高肩周炎的治療效果。

[1]梁曉紅，吳士振，張新根.臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)腔液壓擴張、手法松解結(jié)合小針刀治療粘連性肩周炎[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(8):1345.

[2]張學(xué)華，于海馳，季有波.臂叢麻醉下一次性手法松解治療肩周炎1200例[J].中國老年學(xué)雜志,2006,26(9):1201-1203.

[3]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:200-202.

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[5]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:192-196.

[6]周建華，王祥瑞.丙泊酚和芬太尼靜脈麻醉在肩周炎治療中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(13):2232-2234.

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[8]Faccenda KA,Finucane BT.Complications of regional anaesthesia Incidence and prevention[J].Drug Saf,2001,24(6):413-442.

[9]王強，王增春，劉海泉，等.術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯對脊髓損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2007,13(11):1019-1020.