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        丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼在肩周炎手法松解術(shù)中的應(yīng)用

        2011-06-15 07:58:50孟秀榮
        關(guān)鍵詞:松解術(shù)肩周炎丙泊酚

        孟秀榮

        肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)多發(fā)于中、老年人,是指肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織及肌肉、肌腱、滑囊、韌帶等部位的無菌性炎癥,多因受風(fēng)寒及勞累引起,臨床表現(xiàn)為局部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。手法松解術(shù)在它的治療中占有重要地位。由于實(shí)施手法松解術(shù)會(huì)出現(xiàn)很強(qiáng)的疼痛感,因此需要在麻醉配合下完成。既往多采用臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法[1-2]。隨著麻醉技術(shù)及藥物的發(fā)展,丙泊酚靜脈麻醉逐漸被應(yīng)用于這種手術(shù)中。然而,由于丙泊酚的作用機(jī)制主要是依靠易化γ-氨基丁酸介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng),鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)[3],所以當(dāng)實(shí)施手法松解術(shù)時(shí),患者常因疼痛而發(fā)生無意識(shí)性身體扭動(dòng),不利于手術(shù)者的操作。舒芬太尼是一種鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)的阿片類藥物,能夠有效地抑制手法松解術(shù)中的疼痛刺激。本文擬對丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用在肩周炎手法松解術(shù)中的麻醉效果及安全性進(jìn)行觀察,為臨床上推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2007年9月~2010年12月在本院就診肩周炎患者62例,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),其中男性33例,女性29例;年齡42~65,平均(53±5)歲;體重62~92 kg,平均(74±7)kg,病程3~31個(gè)月,平均(14±8)個(gè)月。按照抽簽法將患者隨機(jī)分為兩組:①單純丙泊酚組(P組,n=31):其中男性17例,女性14例;年齡45~64歲,平均(53±5)歲;體重65~92 kg,平均(73±6)kg;病程4~30個(gè)月,平均(13±7)個(gè)月。②丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組(PS組,n=31):其中男性16例,女性15例;年齡 42~65 歲,平均(54±5)歲;體重 62~92 kg,平均(74±8)kg;病程3~31個(gè)月,平均(16±8)個(gè)月。兩組患者入組前在性別、年齡、體重、病程等方面有無顯著性差異(P>0.05)。

        診斷標(biāo)準(zhǔn):①40歲以上中老年人,常有風(fēng)寒侵襲或外傷史;②肩部自發(fā)疼痛及活動(dòng)痛,夜間加重,可放射到手,但無感覺異常;③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;④肩周壓痛;⑤肩周肌肉痙攣或萎縮;⑥影像學(xué)及化驗(yàn)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①無明顯心、肺疾患,肝腎功能正常;②術(shù)前不存在糖及電解質(zhì)紊亂;③無明顯藥物過敏史;④無麻醉藥物過敏及成癮史;⑤術(shù)前兩周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥;⑥同意接受靜脈麻醉下實(shí)施手法松解術(shù)。⑦能夠正確理解并配合醫(yī)生完成項(xiàng)目調(diào)查。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后使用任何鎮(zhèn)痛藥物;②術(shù)后使用任何止吐藥物。

        1.2 方法 麻醉前禁食6 h,禁飲4 h,無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度,開放上肢靜脈并以乳酸鈉林格注射液維持靜脈通路,麻醉開始前靜脈液體入量為250 ml。P組術(shù)前靜脈注射丙泊酚2 mg/kg,注入時(shí)間約為30 s,吸入純氧并手控輔助呼吸,患者意識(shí)消失后開始手術(shù)。如果術(shù)中患者出現(xiàn)身體扭動(dòng),靜脈追加丙泊酚,每次0.5 mg/kg,可重復(fù)使用,直至身體扭動(dòng)消失。麻醉蘇醒后停止吸氧。PS組術(shù)前先采用靜脈泵輸入舒芬太尼0.1μg/kg作為負(fù)荷量,然后以0.1μg/kg/h的速度持續(xù)輸注舒芬太尼,確認(rèn)手法松解術(shù)完畢后停止輸注舒芬太尼,其他操作同P組。

        1.3 觀察指標(biāo) ①生命體征:分別記錄給藥前(T0)、給藥后-手法松解前(T1)、手法松解時(shí)(T2)、麻醉蘇醒時(shí)(T3)、離開手術(shù)室時(shí)(T4)的收血壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2);②丙泊酚注射痛;③術(shù)中麻醉效果分級(jí):術(shù)中患者安靜,無任何身體扭動(dòng)為3級(jí);術(shù)中患者有輕微身體扭動(dòng),但不影響術(shù)者操作為2級(jí);術(shù)中患者身體扭動(dòng)劇烈,影響術(shù)者操作為1級(jí);④術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分級(jí):術(shù)后2 h內(nèi)無痛為3級(jí);術(shù)后有輕微痛為2級(jí);術(shù)后疼痛明顯為1級(jí);⑤麻醉蘇醒時(shí)間:記錄從手法松解完畢至呼喚患者姓名能睜眼的時(shí)間;⑥術(shù)后惡心、嘔吐情況:術(shù)后24 h內(nèi)是否發(fā)生惡心、嘔吐。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以(±s)表示,正態(tài)分布性計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布性計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        兩組患者在手術(shù)時(shí)間、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、蘇醒時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1、表2、表3、表4。

        PS組的術(shù)中麻醉效果明顯好于P組(P<0.01),術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯好于P組(P<0.01),PS組中未出現(xiàn)丙泊酚注射痛。見表5。

        表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間

        表2 兩組患者的SBP和DBP(mmHg)

        表3 兩組患者的HR(次/min)和SpO2(%)

        表4 兩組患者的蘇醒時(shí)間和PONV

        表5 兩組患者的注射痛、術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

        3 討論

        肩周炎手法松解術(shù)屬于日間手術(shù),所使用的麻醉藥物應(yīng)該滿足以下要求:①使用方便,起效快,停藥后迅速蘇醒;②無術(shù)中知曉及不良記憶;③能抑制操作過程造成的疼痛;④藥物不良反應(yīng)輕微,無麻醉后遺癥。作為臨床上常用的一種靜脈全麻藥,丙泊酚起效快,單次注射后的藥物作用時(shí)間短,停藥后能夠很快清醒,不良反應(yīng)少[4],基本上符合上述要求。然而,由于丙泊酚鎮(zhèn)痛作用微弱,單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚時(shí)只有增大藥物劑量才能避免患者術(shù)中發(fā)生身體扭動(dòng),而且無法避免術(shù)后由于粘連組織松解后造成的疼痛。恰當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用一些有效鎮(zhèn)痛藥物,不僅能夠改善術(shù)中的麻醉效果,而且能夠緩解術(shù)后疼痛,有利于患者早期接受康復(fù)訓(xùn)練。

        作為一種人工合成的特異性μ受體激動(dòng)劑,舒芬太尼的臨床優(yōu)勢明顯。它不僅鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng),而且時(shí)量相關(guān)半衰期比舒芬太尼明顯降低,不易發(fā)生體內(nèi)蓄積,因此術(shù)后延遲性呼吸抑制的危險(xiǎn)性降低[5],與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用有望解決單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚在肩周炎手法松解術(shù)中不占優(yōu)勢的尷尬[6]。

        本研究顯示,與單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚相比,丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著地降低術(shù)中發(fā)生身體扭動(dòng)的機(jī)率,且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯改善。注射痛是丙泊酚常見的不良反應(yīng),本研究中,在注射丙泊酚前先注射了一定量的舒芬太尼,因此這些患者中沒有出現(xiàn)丙泊酚注射痛。

        盡管麻醉醫(yī)師在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥尤其是舒芬太尼時(shí)對延遲性呼吸抑制存在最大顧慮,但是只要使用合理,就能夠避免它的發(fā)生。本研究顯示,丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用,患者的蘇醒時(shí)間沒有延長,而且在觀察期間患者的血氧飽和度正常,沒有出現(xiàn)延遲性呼吸抑制,說明丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用,沒有對患者的呼吸造成不良影響。我們認(rèn)為,應(yīng)用舒芬太尼時(shí),如果遵循負(fù)荷量配合持續(xù)輸注的模式,即先單次注射0.1μg/kg,然后以0.1μg/kg·h持續(xù)輸注,就既能夠有效鎮(zhèn)痛,又能夠避免延遲性呼吸抑制。盡管如此,我們還是強(qiáng)調(diào),加強(qiáng)靜脈麻醉下肩周炎手法松解術(shù)的呼吸管理,是避免圍術(shù)期發(fā)生麻醉意外的有效措施。

        體質(zhì)弱或老年患者應(yīng)用丙泊酚時(shí)會(huì)導(dǎo)致低血壓[7]。本次研究顯示,注射丙泊酚后血壓有一過性降低,在不加用任何血管活性藥物的情況下,血壓能夠自行恢復(fù),這與麻醉前所有患者預(yù)充250 ml液體有關(guān)。

        在全麻藥物及技術(shù)不成熟時(shí),臂叢是肩周炎手法松解術(shù)中較為常用的方法,但是它的操作過程較復(fù)雜,需要對神經(jīng)阻滯操作很熟悉的麻醉醫(yī)師去完成,否則麻醉效果很難保證。此外,氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥也是實(shí)施這種麻醉方法的顧慮[8]。本次研究中的患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥,而且順利完成手術(shù),說明這種麻醉方法的有效性和安全性。

        疼痛是阻礙肩周炎患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的一個(gè)主要因素,包括超前鎮(zhèn)痛[9]等模式在內(nèi)的鎮(zhèn)痛方法能夠改善這種患者的鎮(zhèn)痛狀況,有助于患者提高肩周炎的治療效果。

        [1]梁曉紅,吳士振,張新根.臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張、手法松解結(jié)合小針刀治療粘連性肩周炎[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(8):1345.

        [2]張學(xué)華,于海馳,季有波.臂叢麻醉下一次性手法松解治療肩周炎1200例[J].中國老年學(xué)雜志,2006,26(9):1201-1203.

        [3]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:200-202.

        [4]Eikaas H,Raeder J.Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery[J].Curr Opin Anesthesiol,2009,22(6):725-729.

        [5]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:192-196.

        [6]周建華,王祥瑞.丙泊酚和芬太尼靜脈麻醉在肩周炎治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(13):2232-2234.

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        [8]Faccenda KA,Finucane BT.Complications of regional anaesthesia Incidence and prevention[J].Drug Saf,2001,24(6):413-442.

        [9]王強(qiáng),王增春,劉海泉,等.術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯對脊髓損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(11):1019-1020.

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