張晚霞，袁雪，陳雪輝

近年來，新生兒聽力篩查在中國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已普遍實施。實踐中，技術(shù)人員以及行政管理者們共同努力，做出了不少探索性工作，積累了不少經(jīng)驗，取得了良好的社會效應。如何在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進一步提高聽力篩查質(zhì)量，使聽力篩查工作獲得長足進展，達到甚至超越發(fā)達國家水平，則是當前需要多方參與、共同探討的社會性課題。本文采用問卷調(diào)查，同時結(jié)合北京市2010年全市所有聽力篩查機構(gòu)篩查數(shù)據(jù)資料進行分析，探討部分因素對聽力篩查質(zhì)量指標的不同影響，提出進一步提高篩查質(zhì)量的相應建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象及相關(guān)定義 研究對象為北京市106家開展聽力篩查的助產(chǎn)機構(gòu)以及在這106家助產(chǎn)機構(gòu)出生的接受聽力篩查的活產(chǎn)新生兒。本市戶籍新生兒指在北京市的助產(chǎn)機構(gòu)中出生，父母一方戶籍在北京者；外地戶籍新生兒指在北京市的助產(chǎn)機構(gòu)中出生，父母雙方戶籍均不在北京者。

1.2 篩查方法 遵照《北京市0-6歲兒童聽力篩查、診斷管理辦法》(京衛(wèi)婦字[2003]12號)規(guī)定，凡在北京市助產(chǎn)機構(gòu)出生的活產(chǎn)新生兒于生后72 h至出院前在知情同意情況下接受耳聲發(fā)射(OAE)初篩。

篩查儀器可選擇瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)或畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)。其中TEOAE要求的技術(shù)參數(shù)包括：短聲刺激強度0～85 dB(SPL)，掃描時間20 ms，信號延遲可調(diào)，信號疊加50～260次；DPOAE要求：刺激聲為2個連續(xù)純音f1和f2，刺激聲強度L1較L2高10～15 dB(SPL)，頻率比f2/f1=1.1～1.5。

篩查人員必須是護師以上職稱且接受過全市統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員；篩查應有專用房，環(huán)境噪聲低于45 dB(A)。篩查時首先清潔外耳道，在受檢兒處于安靜狀態(tài)時，輕輕放入探頭，兩耳分別測試，根據(jù)儀器自行顯示情況記錄篩查結(jié)果。

1.3 問卷調(diào)查方法 調(diào)查問卷以客觀選擇題為主要形式，內(nèi)容包括醫(yī)院等級、篩查人員情況、初篩篩查條件及方法等信息。以區(qū)縣為單位下達助產(chǎn)機構(gòu)，由目前在崗的聽力篩查人員按要求填寫完整后上交市級婦幼保健院。本次調(diào)查目標單位106家，回收調(diào)查資料106套，其中缺漏錯項逐一補充更正，并隨機抽取10%(11家)通過電話隨訪進行信息核準，保證核心信息完整無誤。

1.4 資料收集方法 采用北京市統(tǒng)計局監(jiān)制的“北京市新生兒聽力篩查季報表”，以產(chǎn)院為單位，每季度上報區(qū)縣婦幼保健院，經(jīng)區(qū)縣質(zhì)量控制后上報市級婦幼保健院，市級婦幼保健院完成質(zhì)量控制工作后，匯總成全年全市新生兒聽力篩查資料。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入計算機，采用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，各類別之間的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各助產(chǎn)機構(gòu)狀況 地區(qū)分布顯示：81家(76.4%)分布在城區(qū)，25家(23.6%)分布在遠郊區(qū)縣；醫(yī)院等級分布顯示：三級醫(yī)院40家(37.7%)，二級醫(yī)院58家(54.7%)，一級醫(yī)院8家(7.5%)。其他分布詳見表1。

表1 北京市106家開展篩查助產(chǎn)機構(gòu)狀況

2.2 2010年全市新生兒聽力篩查結(jié)果 北京市2010年活產(chǎn)新生兒173801人，開展新生兒聽力篩查的106家助產(chǎn)機構(gòu)全年助產(chǎn)分娩166912人，占全市出生活產(chǎn)新生兒的96.04%。共完成聽力初篩159888人，其中未通過16504人；初篩率91.99%，初篩未通過率10.32%。復篩11933人，未通過1584人；復篩率72.30%，復篩未通過率13.27%。兩步篩查后需轉(zhuǎn)診率0.99%。其中本市戶籍新生兒初篩率96.52%，初篩未通過率10.28%；復篩率80.64%，復篩未通過率12.46%；兩步篩查后需轉(zhuǎn)診率1.03%。

2.3 各助產(chǎn)機構(gòu)篩查指標分布情況 開展聽力篩查的助產(chǎn)機構(gòu)中，初篩率＜90%的10家(9.4%)，90%～95%的15家(14.2%)，＞95%的81家(76.4%)。初篩未通過率＜10%的61家(57.6%)，10%～15%的21家(19.8%)，＞15%的24家(22.6%)。復篩率＜70%的51家(48.1%)，＞70%的55家(51.9%)。復篩未通過率＜15%的45家(42.5%)，15%～30%的 40家(37.7%)，＞30%的 21家(19.8%)。需轉(zhuǎn)診率＜1%的 58家(54.7%)，1%～3%的 41家(38.7%)，＞3%的7家(6.6%)，其中1家(0.9%)＞5%。

2.4 初篩率和復篩率的影響因素 通過對不同戶籍、不同地區(qū)分布和不同助產(chǎn)機構(gòu)等級等因素對聽力篩查初篩率和復篩率的影響進行單因素分析，結(jié)果顯示：初篩率本市戶籍新生兒明顯高于外地戶籍新生兒(P＜0.01)，城區(qū)的助產(chǎn)機構(gòu)高于遠郊區(qū)縣(P＜0.01)，不同等級助產(chǎn)機構(gòu)之間的初篩率無顯著性差異(P＞0.05)。而復篩率在3種因素下均有非常顯著性差異(P＜0.01)：本地戶籍新生兒復篩率高于外地戶籍，城區(qū)復篩率高于遠郊區(qū)縣，三級助產(chǎn)機構(gòu)復篩率高于二級和一級助產(chǎn)機構(gòu)。見表2。

2.5 初篩未通過率的相關(guān)影響因素 將新生兒戶籍、助產(chǎn)機構(gòu)地區(qū)分布、助產(chǎn)機構(gòu)等級、篩查儀器類型、品牌、篩查執(zhí)行科室、初篩場地、篩查人員的在崗輪班機制及職稱構(gòu)成、初篩操作是否重復進行等因素分別進行單因素分析，結(jié)果顯示：初篩未通過率在助產(chǎn)機構(gòu)的地區(qū)分布、篩查儀器的品牌和類型、篩查場地、初篩操作是否重復進行及篩查人員在崗輪班機制及職稱構(gòu)成之間有非常顯著性差異(P＜0.01)，在新生兒戶籍、助產(chǎn)機構(gòu)等級及篩查執(zhí)行科室之間無顯著性差異。見表3。

表2 戶籍、地區(qū)分布和機構(gòu)等級對聽力篩查初篩率和復篩率的影響

表3 初篩未通過率相關(guān)影響因素的單因素分析

3 討論

新生兒聽力篩查是一項系統(tǒng)性的社會工程，既少不了政府的行政支持和干預，又離不開多學科多專業(yè)間的合作[1]。北京市衛(wèi)生局在2003年依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《北京市實施＜中華人民共和國母嬰保健法＞辦法》制定并下發(fā)了《北京市0－6歲兒童聽力篩查、診斷管理辦法》，規(guī)定了北京市聽力篩查實施的具體方法、人員資質(zhì)要求、設備及篩查場地要求，明確了市各級醫(yī)療保健機構(gòu)及相關(guān)科室在兒童聽力篩查、診斷中的職責和任務，成立了由聽力學、耳鼻咽喉科、兒科、兒童保健、語言病理學、康復學等專業(yè)人員組成的專家指導組，審核并成立了6家兒童聽力診斷定點醫(yī)療機構(gòu)，建立了篩查管理網(wǎng)絡，實施規(guī)范化管理。

北京婦幼保健院作為全市聽力篩查工作的主管單位，負責將聽力篩查技術(shù)培訓、信息上報、可疑兒童轉(zhuǎn)診及隨訪等各項工作制度化，并納入兒童保健常規(guī)管理，將新生兒聽力篩查重點的質(zhì)量指標納入兒童保健的工作考核指標，定期質(zhì)控督察。同時加大社會宣傳，普及聽力篩查知識，大量發(fā)放宣傳材料，努力獲取家長支持和配合。

2009年6 月1日起，北京市政府對戶籍人口實施免費新生兒聽力篩查，直接提升了聽力篩查工作的覆蓋率。2010年北京市本市戶籍聽力篩查質(zhì)量指標，包括初篩率、復篩率、初篩復篩通過率及兩步篩查后的須轉(zhuǎn)診率均已達到《新生兒及嬰幼兒聽力檢測及干預指南(草案)》[2]的要求，接近同期發(fā)達國家水平[3]。

本研究顯示，本市戶籍兒童初篩率和復篩率均高于外地戶籍兒童，城區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)出生兒童初篩率和復篩率均高于遠郊區(qū)縣。由于復篩率較低的二級、一級助產(chǎn)機構(gòu)多分布在農(nóng)村地區(qū)，所以提高農(nóng)村地區(qū)的復篩率也會間接帶來二級、一級助產(chǎn)機構(gòu)復篩率的提升。今后要進一步提高全市初篩率和復篩率，重點在提高外地戶籍和農(nóng)村地區(qū)的篩查率。

本市戶籍兒童初篩率和復篩率高于外地戶籍兒童，分析原因與2009年6月1日起北京市政府對戶籍人口實施免費新生兒聽力篩查的惠民政策有著直接關(guān)系。要提升外地戶籍兒童的篩查率，除了加大新生兒聽力篩查意義的社會宣傳力度，必要的政府財政支持下的篩查費用的減免也將起到明顯的作用。

與遠郊區(qū)縣比較，城區(qū)人口普遍經(jīng)濟狀況較好，受教育程度較高，接受社會宣傳信息量大，享有的醫(yī)療資源較為豐富，所以容易主動配合篩查單位按要求及時接受篩查。要進一步提高農(nóng)村地區(qū)的篩查率，也應該多渠道、多形式地加強開展聽力篩查必要性的社會宣傳，增加農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療投入和資源配比，并逐步提升醫(yī)療服務水平。北京市近年來一直致力于鼓勵農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)篩查工作的起步開展和篩查人員的技術(shù)培訓，同時從市區(qū)(縣)兩級加強日常篩查技術(shù)指導和信息管理，目的亦在促進農(nóng)村地區(qū)篩查工作的廣泛開展和篩查水平的提高。

《新生兒及嬰幼兒聽力檢測及干預指南(草案)》[2]提出，初篩未通過率控制在15%以下較為理想。本市共有82家助產(chǎn)機構(gòu)的初篩通過率控制在此范圍，仍有24家(22.6%)＞15%。χ2檢驗顯示，造成初篩未通過率存在顯著性差異的因素多為技術(shù)相關(guān)性因素，包括助產(chǎn)機構(gòu)的地區(qū)分布、篩查儀器的品牌和類型、篩查場地、初篩是否重復及篩查人員職稱結(jié)構(gòu)和在崗輪班機制等。

近年來亦有部分研究和文獻資料詳盡討論了這些因素的具體影響及機制。如篩查儀器的類型(TEOAE或DPOAE)，有結(jié)果顯示兩者篩查通過率間無顯著性差異[4]，也有TEOAE高于DPOAE的報道[5]；初篩次數(shù)及篩查人員在崗輪班機制不同的影響報道較少。

初步分析，初篩次數(shù)的影響在于住院期間的重復篩查明顯增加了“通過”的幾率，導致其通過率可能高于住院期間僅執(zhí)行1次篩查操作的機構(gòu)；不同篩查人員在崗輪班機制的影響主要在于固定篩查人員與經(jīng)常變換篩查人員，相比較而言，前者能更好地保證篩查技術(shù)操作的穩(wěn)定性，從而保證篩查質(zhì)量的穩(wěn)定。

雖然本文暫無篩查后續(xù)診斷結(jié)果的支持，無法斷言哪家篩查單位或哪種篩查方式或條件下的篩查未通過率更為準確，但可以結(jié)合聽力篩查規(guī)范操作的相關(guān)文件規(guī)定要求篩查單位進一步配備更為優(yōu)化的篩查條件。比如必須配備面積、環(huán)境噪聲達標的篩查用房，減少床旁操作；統(tǒng)一初篩篩查次數(shù)；倡導篩查人員固定的篩查模式；可能的情況下全市統(tǒng)一篩查儀器的品牌型號，消除不同品牌間內(nèi)置參數(shù)不一致造成的通過率差異。

通過進一步規(guī)范篩查儀器、篩查人員資質(zhì)、篩查環(huán)境和篩查技術(shù)要求，將有助于篩查質(zhì)量指標維持在合理化區(qū)間，既能有效篩查出可疑聽力損失患兒，又能節(jié)省大量人力物力等社會性資源，保證現(xiàn)有聽力篩查系統(tǒng)的運行帶來最大化的社會經(jīng)濟效應[6]。

[1]卜行寬.我國新生兒聽力篩查新里程中的思考[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2010,10(5):273-275.

[2]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會聽力學組,《中華耳鼻咽喉頭頸外科學雜志》編輯委員會.新生兒及嬰幼兒聽力檢測及干預指南(草案)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(11):883-887.

[3]美國嬰幼兒聽力聯(lián)合委員會.王秋菊,倪道鳳譯.早期聽力檢測和干預項目的原則和指南——2007年形勢報告[J].聽力學及言語疾病雜志,2008,16(5):359-373.

[4]沈曉明.新生兒聽力篩查[J].中華兒科雜志,2002,40(1):56-58.

[5]樂瑋瓊,王智楠,陳平,等.普通病房環(huán)境中TEOAE與DPOAE新生兒聽力篩查的對比研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(10):460-462.

[6]Baroch KA.Universal newborn hearing screening:fine-tuning the process[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2003,11(6):424-427.