房立巖，田金洲，時(shí)晶，孫嵐

輕度認(rèn)知損害(mild cognitive impairment,MCI)是最有可能發(fā)展為阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)的臨床狀態(tài)，這些患者以記憶減退為主癥。MCI在老年人中的發(fā)病率約5.3%[1]，并以10%～15%/年的比率發(fā)展為癡呆[2]。MCI有3種臨床亞型：遺忘型MCI(amnestic MCI,aMCI)、多種認(rèn)知領(lǐng)域輕度損害(multiple-domains mild cognitive impairment,mdMCI)和單個(gè)非記憶領(lǐng)域MCI(single non-memory mild cognitive impairment,snmMCI)，其中aMCI型主要進(jìn)展為AD。因此，早期積極防治aMCI具有重要意義。

研究表明中醫(yī)藥防治AD具有獨(dú)特的理論體系和臨床療效，在MCI的臨床階段進(jìn)行診斷、辨證并給予中醫(yī)藥治療，這將會(huì)成為中醫(yī)藥防治AD新的關(guān)注點(diǎn)之一。本研究通過采用《血管性癡呆中醫(yī)辨證量表》[3]擬訂“輕度認(rèn)知損害中醫(yī)辨證量表(草案)”，評(píng)定并比較aMCI患者、認(rèn)知正常者(normal cognitivestate,NCS)與AD患者的中醫(yī)證候，對(duì)其中醫(yī)證候與認(rèn)知功能水平的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在探討aMCI患者的中醫(yī)證候特征及其與認(rèn)知功能水平的關(guān)系，以期為MCI的中醫(yī)藥防治提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者來自2006年9月～2007年2月東直門醫(yī)院老年病科門診患者和海運(yùn)倉(cāng)社區(qū)居民，共136例，排除腦外傷2例，腦梗死5例，納入129例，其中男性42例，女性87例；平均年齡(64.98±8.11)歲；AD患者36例，aMCI患者37例，NCS人群56例。

MCI診斷依據(jù)1999年P(guān)etersen等發(fā)表的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]：①認(rèn)知功能下降，最好由家屬證實(shí)，客觀檢查證實(shí)有認(rèn)知損害的證據(jù)；②日?；旧钅芰φ?，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但患者仍可以獨(dú)立進(jìn)行這些活動(dòng)；③沒有癡呆。aMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①自我記憶障礙主訴，最好由家屬證實(shí)；②可查出的與年齡不相當(dāng)?shù)挠洃浫毕?約比正常值低1.5 SD)；③除記憶力外一般認(rèn)知功能正常；④能完成基本的日常生活(如開車、開支票等)；⑤沒有癡呆。

癡呆的診斷采用美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DSM-Ⅳ)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

AD診斷采用美國(guó)神經(jīng)病語(yǔ)言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病與相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)的AD標(biāo)準(zhǔn)[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：aMCI納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲；②主訴記憶減退，并經(jīng)他人證實(shí)記憶困難；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分24～30分；④韋氏記憶量表-修改版中的邏輯記憶Ⅱ子量表中延遲故事回憶得分(滿分56分)小于1.5 SD；⑤臨床癡呆程度評(píng)定(CDR)[9]等于0.5分，記憶項(xiàng)目得分不少于0.5分；⑥執(zhí)行功能充分保留，畫鐘試驗(yàn)(CDT)≥3分(滿分4分)；⑦漢密爾頓抑郁評(píng)定量表得分≤12分(17項(xiàng))；⑧無明顯的腦血管疾病：Hachinski缺血評(píng)分(HIS)[10]評(píng)分≤4分；⑨篩選前12個(gè)月內(nèi)CT或MRI掃描無感染、梗死或其他局灶性損傷的證據(jù)，也無涉及神經(jīng)疾病的提示性臨床癥狀；可以允許1個(gè)非關(guān)鍵性腦區(qū)的腔隙性梗死且不被認(rèn)為影響了受試者的認(rèn)知損害；⑩有足夠的視覺和聽覺分辨力接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。

AD納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性記憶或其他認(rèn)知減退，至少持續(xù)1年以上；②MMSE評(píng)分：中學(xué)及以上文化程度≤26分，小學(xué)≤22分，文盲≤19分；③CDR≥1或GDS≥4；④HIS≤4分；⑤日常生活功能異常(14項(xiàng)ADL＞18分)；⑥符合NINCDS-ADRDA的AD標(biāo)準(zhǔn)。

NCS納入標(biāo)準(zhǔn)：①無記憶減退或其他認(rèn)知損害主訴，或有不穩(wěn)定的輕微記憶減退；②沒有記憶損害客觀證據(jù)；③不符合NINCDS-ADRDA的AD標(biāo)準(zhǔn)和DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；④不符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

aMCI排除標(biāo)準(zhǔn)：①肯定的癡呆：MMSE≤24分或符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②明顯的腦血管疾?。篐IS大于4分或臨床腦梗死；③過去2年內(nèi)出現(xiàn)過符合DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的中度抑郁或另一種精神疾病；④過去2年內(nèi)有酒精或藥物濫用或成癮史(DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn))；⑤精神分裂癥病史(DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn))；⑥任何明顯的神經(jīng)疾病如帕金森病、亨廷頓病、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、進(jìn)行性核上麻痹、癲癇、硬膜下水腫、多發(fā)性硬化、嚴(yán)重頭外傷史伴有持續(xù)神經(jīng)功能缺損或已知的結(jié)構(gòu)性腦異常等；⑦不能配合研究程序。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表 采用MMSE中文版評(píng)價(jià)患者的總體認(rèn)知功能[11]；韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale,WMS)修改版中的邏輯記憶Ⅱ子量表中延遲故事回憶評(píng)估記憶功能；臨床癡呆分級(jí)量表(Clinical Dementia Rating,CDR)評(píng)定認(rèn)知損害的程度；畫鐘試驗(yàn)(Clock Drawing Task,CDT)評(píng)定執(zhí)行功能。

1.2.2 中醫(yī)辨證 參照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科延緩衰老專業(yè)委員會(huì)制定的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中《血管性癡呆中醫(yī)辨證量表》[3]擬訂“輕度認(rèn)知損害中醫(yī)辨證量表(草案)”。分7個(gè)證候：腎精虧虛證、痰濁證、血瘀證、肝陽(yáng)上亢證、熱毒內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證，各證候評(píng)分≥7分則該證候成立。

1.2.3 觀察內(nèi)容 所有受試者均在老年病科接受調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容及程序包括：首先取得受試者或家屬的知情同意，預(yù)約登記，并告知認(rèn)知和記憶功能測(cè)評(píng)注意事項(xiàng)。正式調(diào)查程序：第1步進(jìn)行一般情況調(diào)查(包括性別、年齡、文化程度、民族、職業(yè)、婚姻狀況、利手等)和病史調(diào)查(包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、可能危險(xiǎn)因素等)，并進(jìn)行一般體格檢查和詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，記錄查體資料和神經(jīng)影像學(xué)資料(頭顱CT、MRI)；第2步初步篩選病例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合條件者；第3步對(duì)初步篩選的病例進(jìn)行認(rèn)知和記憶功能測(cè)評(píng)，以及各輔助量表評(píng)分；第4步由中醫(yī)師對(duì)中醫(yī)四診資料進(jìn)行分析，并根據(jù)中醫(yī)證候量表進(jìn)行量化。所有資料匯總后，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，所有人群結(jié)果分為AD、aMCI、NCS 3組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。組間均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分布 129名受試者中符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)者36例(27.9%)；符合aMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)者37例(28.7%)；符合NCS者56例(43.4%)。aMCI組中痰濁證和熱毒內(nèi)盛證出現(xiàn)率均低于AD組(P＜0.05)。見表1。

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分 aMCI組痰濁證及氣血虧虛證評(píng)分低于AD組(P＜0.01)，aMCI組的痰濁證評(píng)分高于NCS組(P＜0.05)。見表2。

表1 AD、aMCI及NCS人群的中醫(yī)證候分布率比較[n(%)]

表2 AD、aMCI及NCS人群的中醫(yī)證候要素積分比較

2.3 aMCI患者不同中醫(yī)證候與認(rèn)知功能水平的相關(guān)性

aMCI組患者腎精虧虛證評(píng)分與畫鐘試驗(yàn)得分(P=0.011)、空間定向力(P=0.014)呈負(fù)相關(guān)；氣血虧虛證評(píng)分與MMSE總分(P=0.047)、時(shí)間定向力(P=0.023)、即刻回憶(P=0.011)、語(yǔ)言執(zhí)行力(P=0.009)負(fù)相關(guān)；痰濁證與注意計(jì)算力呈負(fù)相關(guān)(P=0.020)；熱毒內(nèi)盛與時(shí)間定向力呈負(fù)相關(guān)(P=0.021)。

3 討論

近年來的研究表明，在AD早期中醫(yī)證候特征主要以虛證為主，晚期多合并實(shí)證，致使病情惡化[12-13]。AD的病情輕重與不同中醫(yī)證型直接相關(guān)，辨證涉及單個(gè)臟腑的病情輕，涉及多個(gè)臟腑的病情重；痰、瘀、火邪相兼，既是促進(jìn)病情轉(zhuǎn)化的重要因素，亦直接影響AD的病情嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛證、氣血虧虛證、痰濁證在AD和aMCI患者中均最常見的證候，而NCS人群的主要證候?yàn)槟I精虧虛證、氣血虧虛證、肝陽(yáng)上亢證。在aMCI組和AD組中，痰濁證的發(fā)生率比NCS人群高。這表明腎精虧虛、氣血虧虛是老年人的常見證候，到了AD階段，痰濁證、熱毒內(nèi)盛證發(fā)生率增加。

在癡呆的病因病機(jī)的研究方面，王永炎院士提出了癡呆的“毒損腦絡(luò)”病因病機(jī)理論，認(rèn)為年邁之人，臟腑漸虛，髓海漸衰，虛氣流滯，水津失布，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，郁蒸腐化，濁毒化生，敗壞形體，絡(luò)脈結(jié)滯，腦絡(luò)痹阻，神機(jī)失用而發(fā)生腦病[14]。邪氣不去，日久則可化生為毒，所謂“邪盛謂之毒”[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，從aMCI到AD痰濁證出現(xiàn)比率增加，痰濁證積分也增加，說明痰濁在認(rèn)知損害的發(fā)展過程中起著重要作用。

相關(guān)性分析表明aMCI患者某些認(rèn)知損害越重，相應(yīng)的中醫(yī)證候積分越高，提示虛、痰、火等病理因素對(duì)智能的負(fù)性影響。本研究的結(jié)果與田氏等[16-17]的結(jié)論相一致。

本研究探討了aMCI患者的中醫(yī)證候特征及其與認(rèn)知功能水平的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)了aMCI的常見證候；隨著證候的發(fā)展，aMCI患者的總體認(rèn)知功能出現(xiàn)了不同程度的下降。由于本研究樣本含量過少，給研究結(jié)果帶來了一定的局限性，對(duì)結(jié)果分析產(chǎn)生了一定的影響。因此，在下一步的研究中，我們將開展多中心、大樣本的前瞻性研究，進(jìn)一步歸納和總結(jié)aMCI患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及其與認(rèn)知功能水平的相關(guān)性，為aMCI的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

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