杜良杰，李建軍

隨著生活、工作方式的改變，頸椎病的發(fā)生率逐年上升，并有年輕化的趨勢(shì)。既往的治療方法多采用藥物、理療、按摩、制動(dòng)等被動(dòng)治療方法，雖可以暫時(shí)緩解癥狀，但癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。為了更加有效治療頸椎病，我們?cè)O(shè)計(jì)了專(zhuān)用于頸椎周?chē)∪忮憻挼钠餍?，并?yīng)用這種器械進(jìn)行主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)臨床研究，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 治療組：2007年7月～2010年10月本院門(mén)診收治的女性慢性頸部疼痛患者39例，病程0.5～4年，平均1.2年。經(jīng)臨床診斷，病因?yàn)槁灶i部肌肉勞損。19例患者完成了試驗(yàn)，20例沒(méi)有堅(jiān)持治療，退出試驗(yàn)。將完成試驗(yàn)的19例患者按照年齡分為兩組：年輕治療組9例，年齡20～39歲，平均32歲；病程0.5～3年，平均0.9年；年長(zhǎng)治療組10例，年齡40～60歲，平均52歲；病程0.5～4年，平均1.5年。

對(duì)照組21名為正常女性，經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、拍片、CT檢查確定無(wú)頸椎疾病。年輕對(duì)照組11名，年齡20～39歲，平均30歲；年長(zhǎng)對(duì)照組10名，年齡40～60歲，平均51歲。

1.2 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)治療方法 對(duì)照組不進(jìn)行功能鍛煉。治療組在急性炎性疼痛、肌肉痙攣期可以配合藥物對(duì)癥治療。癥狀緩解后，應(yīng)用主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法。所使用的主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)治療器械為沁陽(yáng)市圣康康復(fù)制品廠生產(chǎn)的專(zhuān)用于頸椎鍛煉的頸椎康復(fù)器(專(zhuān)利號(hào)ZL 2005 2 0143657.X)。使用前調(diào)整到最小阻力檔。

患者取坐位或站立位，將康復(fù)器置于頸后正中，枕托抵于枕外隆突之下，支架置于背部正中，肩帶通過(guò)雙肩垂向胸前，雙手緊握手柄向下?tīng)坷?，從頸椎中立位開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)抗阻性背伸運(yùn)動(dòng)，將枕托下壓至最大程度后維持10～30 s，放松，恢復(fù)至中立位，休息數(shù)秒后再重復(fù)下一次動(dòng)作。建議每組鍛煉50～100次，每日鍛煉2組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸椎生理曲度(C2-7Cobb's角) 所有試驗(yàn)者均進(jìn)行頸椎正側(cè)位、頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片檢查，在中立位側(cè)位片上進(jìn)行測(cè)量。在C2椎體的下緣、C7椎體的下緣畫(huà)切線，再畫(huà)其切線的垂直線，測(cè)量?jī)纱怪本€的交角作為C2-7的生理曲度。

1.3.2 項(xiàng)背肌的CT表現(xiàn)及CT值 所有試驗(yàn)者均接受頸椎CT掃描。治療組在治療前、治療后12個(gè)月進(jìn)行。應(yīng)用PhilipsMX4000單螺旋CT，為了減少輻射量，僅在C3-7椎間隙正中與椎間隙平行進(jìn)行橫斷面掃描，層厚5 mm，取軟組織窗，將頸椎周?chē)∪馊堪ㄔ趦?nèi)，選擇256×256矩陣，窗寬80 Hu，窗位35 Hu。觀察項(xiàng)背肌的飽滿程度、肌間隙大小。測(cè)量時(shí)應(yīng)用Image Graphic Tools圖像圖文工具包，選擇C4-5椎間隙橫突后所有項(xiàng)背肌為興趣區(qū)，圈定興趣區(qū)并關(guān)閉之后，系統(tǒng)自動(dòng)顯示該區(qū)間的CT值。

1.3.3 肌力和耐力 對(duì)照組及治療組治療前后應(yīng)用頸椎康復(fù)器進(jìn)行項(xiàng)背肌肌力和耐力測(cè)定：以受試者將頸椎康復(fù)器枕托向下壓低的最大高度表示其肌力(mm)；以受試者將枕托下壓至2.5 cm之后能夠在此固定高度堅(jiān)持到出現(xiàn)頸部酸痛癥狀所需要的時(shí)間(s)表示其耐力。

1.3.4 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，標(biāo)尺標(biāo)有0～100，數(shù)字越大，表明疼痛越強(qiáng)。在治療前，治療后1個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)治療組患者進(jìn)行評(píng)分。將患者所選擇的數(shù)字除以10，即可得到帶有小數(shù)點(diǎn)的、比普通視覺(jué)模擬問(wèn)卷評(píng)分更加精確的數(shù)字。其中，0為無(wú)痛，1為輕微疼痛，10為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療組治療前后變化進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)；治療組與對(duì)照組之間應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 頸椎生理曲度 不同年齡治療組患者與對(duì)照組相比，頸椎生理曲度降低(P＜0.05)。經(jīng)過(guò)12個(gè)月治療，頸椎生理曲度較治療前無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 各組頸椎生理曲度比較(°)

2.2 肌肉CT掃描表現(xiàn)及其CT值變化 年輕對(duì)照組項(xiàng)背肌飽滿，肌間隙較小。年輕治療組項(xiàng)背肌肌肉較對(duì)照組有失飽滿外形，肌肉間隙略增大。年長(zhǎng)對(duì)照組與年輕對(duì)照組相比，項(xiàng)背肌輕度萎縮，肌肉間隙增大；年長(zhǎng)治療組肌肉萎縮程度最重，肌肉間隙增大最明顯。見(jiàn)圖1。

年長(zhǎng)對(duì)照組項(xiàng)背肌平均CT值與年輕對(duì)照組比較有降低(P＜0.05)。年輕治療組的右側(cè)項(xiàng)背肌與年輕對(duì)照組比較降低(P＜0.05)；年輕治療組的左側(cè)項(xiàng)背肌與年輕對(duì)照組比較有下降趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療12個(gè)月后，雙側(cè)與治療前相比有增高趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。年長(zhǎng)治療組與年長(zhǎng)對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；年長(zhǎng)治療后組與年長(zhǎng)治療前組亦無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組項(xiàng)背肌CT值比較(Hu)

圖1 各組項(xiàng)背肌CT影像

2.3 肌力和耐力 不同年齡組的治療組患者較同年齡對(duì)照組項(xiàng)背肌肌力和耐力降低(P＜0.05)，經(jīng)治療12個(gè)月后，各年齡治療組患者的項(xiàng)背肌肌力和耐力都較治療前提高(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組項(xiàng)背肌肌力(mm)和耐力(s)比較

2.4 治療前后的疼痛評(píng)分 治療后1個(gè)月，治療組疼痛評(píng)分下降(P＜0.05)，治療12個(gè)月后所有患者疼痛完全消失。見(jiàn)表4。

表4 治療組治療前后VAS評(píng)分

3 討論

慢性頸部疼痛是一種常見(jiàn)的頸椎疾患，嚴(yán)重影響人們的生活、工作和心理健康，社會(huì)每年在此方面的投入很大[1]。Hogg-Johnson等總結(jié)了2000年～2010年469項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出及神經(jīng)根病的發(fā)生率是0.055‰，僅有頸部疼痛癥狀者為213‰；其中中年女性發(fā)病率較高；遺傳因素、心理健康狀況差和吸煙是其危險(xiǎn)因素，而椎間盤(pán)退變并不是頸部疼痛的危險(xiǎn)因素[2]。

頸椎周?chē)鷵碛?0余條交叉重疊分布的肌肉，維持著頸椎的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡[3]，由于頸肌肌肉短小而薄，缺乏肌腱，多以筋膜附著于骨，因此具有活動(dòng)靈活、肌力小、耐力差、易于勞損的特點(diǎn)，是人體易于發(fā)生退變的組織之一。慢性頸部疼痛與長(zhǎng)期伏案工作、頸部不良姿勢(shì)所導(dǎo)致的肌肉退變、勞損以及局部生化環(huán)境改變有關(guān)[4-5]。在椎間盤(pán)退變的同時(shí)，頸部肌肉也在退變，主要表現(xiàn)為肌肉纖維萎縮，體積減小，脂肪含量增加，柔韌性下降，最大收縮速度和力量減小；肌細(xì)胞代謝功能下降，肌漿網(wǎng)對(duì)鈣離子的重吸收利用效率下降；同時(shí)肌肉因?yàn)槌掷m(xù)收縮，氧代謝障礙，使肌細(xì)胞相對(duì)缺血；氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物積聚也參與肌肉的退變過(guò)程。此外，遺傳、年齡、職業(yè)、環(huán)境等因素也促發(fā)或加重其退變[3]。

在多種因素綜合作用下，肌肉收縮蛋白的分解代謝大于合成代謝，導(dǎo)致延遲性肌肉收縮結(jié)構(gòu)的改變或解體。在退變的基礎(chǔ)上，頸部肌肉更容易發(fā)生急、慢性勞損，發(fā)生肌纖維裂解、出血、滲出、致炎致痛物質(zhì)堆積，組織腫脹，刺激疼痛受體，產(chǎn)生疼痛、肌肉痙攣；病程日久則組織粘連、頸項(xiàng)僵硬。發(fā)生勞損的頸部肌肉更容易發(fā)生退變。如此惡性循環(huán)使得慢性頸部疼痛長(zhǎng)期不愈。由于疼痛、制動(dòng)、活動(dòng)減少，頸部肌肉發(fā)生廢用性萎縮，體積減小，肌肉間隙增大，脂肪組織進(jìn)一步浸潤(rùn)，Ⅰ型肌纖維較正常人減少，Ⅱ型纖維增多，肌球蛋白ATP酶染色可見(jiàn)肌纖維輪廓不清，橫切面小空泡形成。肌力進(jìn)一步下降，耐力進(jìn)一步減弱，更加易于發(fā)生退變和勞損。

項(xiàng)背肌的CT值可以反應(yīng)出肌肉組織結(jié)構(gòu)的變化：肌肉萎縮、肌肉間隙增大、肌纖維成分減少、脂肪組織增多則CT值降低，反之則CT值升高。本研究顯示，年長(zhǎng)對(duì)照組比年輕對(duì)照組項(xiàng)背肌CT值降低，可能與肌肉的上述退變機(jī)制有關(guān)；年輕治療組和年長(zhǎng)治療組的項(xiàng)背肌平均CT值較對(duì)照組降低，可能與上述退變和勞損機(jī)制同時(shí)相關(guān)。治療12個(gè)月后，治療組患者的項(xiàng)背肌CT值與治療前無(wú)顯著性差異，說(shuō)明一旦發(fā)生肌肉的勞損和退變，即使經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的功能鍛煉也很難使肌肉的結(jié)構(gòu)組成發(fā)生根本改善，也許這種改善需要更長(zhǎng)時(shí)間，也許這是一個(gè)不可逆的過(guò)程，尚有待于進(jìn)一步研究。

正常生理曲度是頸椎發(fā)揮正常生理功能的前提。在諸如遺傳基因、周?chē)h(huán)境、椎間盤(pán)退變、骨質(zhì)疏松、韌帶退變及鈣化、肌肉退變及勞損等多種因素作用下，會(huì)出現(xiàn)頸椎生理曲度消失，甚至反曲畸形。頸椎生理曲度消失或反曲畸形是上述多因素綜合作用的結(jié)果，與慢性頸部疼痛之間并不存在因果相關(guān)性[6]。本研究顯示，治療組較對(duì)照組的頸椎生理前曲度降低；治療12個(gè)月后，其頸椎曲度與治療前相比無(wú)顯著性差異。因此，在頸椎病患者頸椎生理曲度的惡化機(jī)制方面尚需進(jìn)一步深入研究，在保守治療干預(yù)改善頸椎的曲度方面也應(yīng)該有著客觀、理智的認(rèn)識(shí)以及更加深入的研究，臨床上應(yīng)該把預(yù)防頸椎生理曲度惡化放在首位。

慢性頸部疼痛是較輕類(lèi)型的頸椎病，我們認(rèn)為它等同于頸型頸椎病和肌型頸椎病。大量國(guó)內(nèi)外研究顯示，頸椎周?chē)∪獾膭趽p和退變、肌力和耐力的下降與疼痛癥狀之間存在著較強(qiáng)的相關(guān)性。Ylinen等的研究顯示，慢性頸部疼痛患者的頸椎屈曲等長(zhǎng)收縮肌肉力量峰值較對(duì)照組降低29%，后伸等長(zhǎng)收縮肌肉力量峰值較對(duì)照組降低29%，旋轉(zhuǎn)等長(zhǎng)收縮肌肉力量峰值較對(duì)照組降低23%，認(rèn)為應(yīng)該將增強(qiáng)頸椎周?chē)∪饬α孔鳛橹匾囊粋€(gè)治療環(huán)節(jié)[7]。Falla等的研究顯示，胸鎖乳突肌和前斜角肌等屈曲肌的勞損在慢性頸部疼痛中起一定作用[8]。本研究顯示，年輕治療組和年長(zhǎng)治療組項(xiàng)背肌的肌力和耐力都較對(duì)照組降低，提示項(xiàng)背肌的肌力和耐力的降低與慢性頸部疼痛相關(guān)。

在慢性頸部疼痛的治療方面，國(guó)內(nèi)有大量關(guān)于針灸、理療、推拿按摩、牽引、制動(dòng)、封閉和藥物等治療方案的報(bào)道[9]。我們將患者被動(dòng)接受干預(yù)措施的治療方法稱(chēng)為被動(dòng)治療。在這些治療過(guò)程中，由于患者沒(méi)有進(jìn)行主動(dòng)的肌力和耐力訓(xùn)練，因此達(dá)不到提高肌力和耐力的目的，其長(zhǎng)期療效欠佳。接受被動(dòng)治療的患者病情常常反復(fù)發(fā)作、逐漸加重，由最輕型肌型頸椎病逐漸發(fā)展到神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、脊髓型頸椎病，甚至導(dǎo)致癱瘓，遺留終身殘疾。

國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)學(xué)者注重于應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行頸椎病的預(yù)防和治療。陳香仙等報(bào)道，頸椎病防治操和整脊組合運(yùn)動(dòng)能有效控制和防治頸椎病[10]。孫莉敏等報(bào)道，堅(jiān)持定量應(yīng)用全身性拳操運(yùn)動(dòng)和局部頸部醫(yī)療功能操能夠有效治療頸椎病，然而變形的頸椎生理曲度不易改善[11]。杜良杰等首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道了應(yīng)用專(zhuān)用器械進(jìn)行項(xiàng)背肌功能鍛煉治療118例頸椎相關(guān)疾病獲得了滿意的臨床療效[12]。

在國(guó)外，運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)得到了普遍運(yùn)用。大量的研究證明，通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法能夠有效提高頸椎周?chē)∪獾募×湍土?，消除頸部疼痛的癥狀；該療法具有長(zhǎng)期的治療作用，能夠有效防止頸椎病的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展。Taimela等報(bào)道了應(yīng)用器械進(jìn)行頸部后伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)頸部肌肉耐力和協(xié)同性的頸胸穩(wěn)定性訓(xùn)練，肌肉放松訓(xùn)練，減輕疼痛恐懼和焦慮的行為支持訓(xùn)練，防止眩暈的眼注視訓(xùn)練以及增強(qiáng)姿勢(shì)控制能力的座位晃動(dòng)板訓(xùn)練，取得了較為滿意的療效；并證明主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療法療效最為持久可靠[13]。Ylinen綜述了10項(xiàng)正規(guī)的隨機(jī)對(duì)照研究，證明長(zhǎng)期的頸、肩部肌肉運(yùn)動(dòng)療法和等長(zhǎng)抗阻收縮運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性頸部疼痛患者具有顯著的療效[14]。Falla等的研究顯示，慢性頸部疼痛患者坐位常常難以維持頭頸胸直立姿勢(shì)，而顱頸屈曲肌肉和頸椎屈曲肌肉的肌力和耐力訓(xùn)練有利于維持頭頸胸直立姿勢(shì)、減輕疼痛癥狀[15]。一組慢性頸部疼痛患者經(jīng)過(guò)7周主動(dòng)抗阻屈曲耐力訓(xùn)練，胸鎖乳突肌和前斜角肌肌力和耐力明顯增強(qiáng)，表面肌電圖的平均頻率初始值及其變化率明顯降低，頸部疼痛評(píng)分明顯降低，頸椎不穩(wěn)得到明顯改善[8]。Ylinen等應(yīng)用彈力帶法抗阻訓(xùn)練增強(qiáng)頸椎肌力，使試驗(yàn)者俯臥或者仰臥，抬頭訓(xùn)練增強(qiáng)肌肉耐力，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的訓(xùn)練獲得了顯著療效，并認(rèn)為單純的伸展性和增氧健身運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性頸部疼痛療效甚微[16]。該作者還在2006年報(bào)道應(yīng)用加強(qiáng)頸肩部肌肉的力量和伸展性訓(xùn)練的方法治療可以提高其肌肉力量，減輕疼痛癥狀，提高生活能力[17]；并于2007年進(jìn)一步報(bào)道，短期的肌力和耐力訓(xùn)練可以緩解疼痛癥狀，而要想獲得長(zhǎng)期持久療效則必須堅(jiān)持鍛煉12個(gè)月以上；堅(jiān)持鍛煉12個(gè)月的患者，經(jīng)過(guò)3年隨訪，其療效依然很好[18]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后，年輕和年長(zhǎng)患者頸椎周?chē)∪饬α亢湍土υ鰪?qiáng)，頸部慢性疼痛減輕和消失。

鑒于國(guó)內(nèi)外該研究的現(xiàn)狀，我們發(fā)明了專(zhuān)用于主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法防治頸椎病的器械。與國(guó)外大型的鍛煉器械相比，本研究所用的頸椎康復(fù)器具有輕巧、簡(jiǎn)易、容易攜帶等優(yōu)點(diǎn)，可以進(jìn)行屈曲、后伸、側(cè)屈等360°主動(dòng)抗阻訓(xùn)練；與國(guó)內(nèi)外學(xué)者所用的彈性帶相比，本研究所用的頸椎康復(fù)器具有阻力可以調(diào)節(jié)、能夠?yàn)榛颊咛峁┳銐蛴?xùn)練阻力的優(yōu)點(diǎn)。

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