代欣，王培福，李繼來，杜繼臣，楊樂琪

吞咽困難是腦卒中后常見的并發(fā)癥，及早采取有針對(duì)性的治療措施，可減少并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。本研究觀察低頻電刺激對(duì)吞咽障礙的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均為在本院住院且發(fā)病時(shí)間≤3個(gè)月、生命體征平穩(wěn)的腦卒中患者。其中男性38例，女性22例，平均年齡41.9歲。將其分為2組：①治療組30例，其中男性17例，女性13例，平均年齡41.3歲；腦梗死22例，腦出血8例；假性延髓麻痹21例，真性延髓麻痹9例；②對(duì)照組30例，其中男性21例，女性9例，平均年齡42.4歲；腦梗死25例，腦出血5例；假性延髓麻痹28例，真性延髓麻痹2例。兩組患者的一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病例均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，全部經(jīng)頭CT或MRI檢查確診，意識(shí)清楚且生命體征平穩(wěn)；②有明顯的飲水嗆咳、咽反射遲鈍或消失；③發(fā)病48～96 h；④無肺部感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重；②伴重要臟器功能衰竭；③有明顯誤吸可能；④有智力障礙或感覺性失語，不能配合檢查；⑤伴其他神經(jīng)科疾病，如帕金森病等。

1.2 治療方法 對(duì)照組在給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善血循環(huán)、脫水治療及防止并發(fā)癥的同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括：口腔肌肉組織運(yùn)動(dòng)；口唇閉鎖練習(xí)；下頜運(yùn)動(dòng)；舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；冷刺激；聲門緊閉運(yùn)動(dòng)；頭頸放松運(yùn)動(dòng)；呼吸運(yùn)動(dòng)；進(jìn)食訓(xùn)練；咽部滯留食物的去除法。每天30 min，30 d為1個(gè)療程。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用低頻電刺激治療儀治療。具體方法：根據(jù)言語評(píng)定結(jié)果選擇相應(yīng)治療菜單，按照菜單的提示放置電極。治療前先啟動(dòng)儀器開始診斷(DIAGNOS)，采用方波脈沖刺激后得到數(shù)值A(chǔ)，采用三角型波脈沖刺激后得到數(shù)值B，通過公式a=B/A得到a值，推斷出腦卒中患者言語肌群損傷程度。所有入選患者a=1～2。根據(jù)菜單選擇T/R低頻刺激，脈沖時(shí)間400～500 μs，頻率2 Hz，電流強(qiáng)度6.4～10 mA，因人而異，以患者適應(yīng)并能見到肌肉運(yùn)動(dòng)為最佳，刺激時(shí)間2～3 s，休息時(shí)間5～6 s，每天20 min，30 d為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 吞咽困難評(píng)定 吞咽障礙評(píng)定參照洼田飲水試驗(yàn)[1]：正常：5 s內(nèi)將30 ml溫水1次飲完，無嗆咳，可正常攝食；輕度：5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，有吞咽障礙，但完全能經(jīng)口攝食；中度：5～10 s內(nèi)分若干次將水喝完，有嗆咳，能部分經(jīng)口攝食，但不能維持營(yíng)養(yǎng)；重度：10 s內(nèi)不能將水喝完，多次發(fā)生嗆咳，完全不能經(jīng)口攝食。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照藤島一郎所述吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：基本痊愈：總積分達(dá)9～10分；顯效：積分增加6～8分；有效：積分增加3～5分；無效：積分增加1～2分。分別在治療前后各進(jìn)行1次評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前兩組吞咽功能評(píng)分無顯著性差異。治療后兩組的吞咽功能都較治療前改善，但治療組的評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。治療組基本痊愈8例，顯效12例，有效5例，無效5例，總有效率83%；對(duì)照組基本痊愈4例，顯效7例，有效6例，無效12例，總有效率57%(P＜0.05)。

表1 兩組患者吞咽功能評(píng)分比較

3 討論

吞咽障礙的病理機(jī)制為延髓的疑核和迷走神經(jīng)背核病變，引起下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道上括約肌和食道功能受損。腦卒中是引起吞咽障礙常見的原因之一[4]。有統(tǒng)計(jì)顯示，大腦腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為44.7%，腦干、延髓卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為55%[5]。解決吞咽困難是提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[6-7]。

腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)方法主要是根據(jù)神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)和神經(jīng)再塑原理[8-9]，針對(duì)吞咽障礙欠缺處進(jìn)行訓(xùn)練；用溫度刺激可誘發(fā)吞咽反射；還可進(jìn)行口腔及咽部肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，以防止咽部肌群失用性萎縮，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)細(xì)胞盡早產(chǎn)生功能重組并固化[10]。

運(yùn)用低頻脈沖電流在神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化，使肌肉群受到電流刺激后產(chǎn)生局部肌肉收縮，咽縮肌群收縮與擴(kuò)張可使食物進(jìn)入食管；以適量的食物進(jìn)行訓(xùn)練能重新建立吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能，同時(shí)可促使血液循環(huán)改善，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮，改善和恢復(fù)吞咽功能[11]。吞咽時(shí)利用低頻脈沖電流刺激甲狀舌骨肌，可通過減少喉上提幅度來改善吞咽困難，有利于恢復(fù)正常的吞咽機(jī)制，降低鼻飼和胃造瘺術(shù)的發(fā)生率[12]。同時(shí)它可通過脈沖刺激麻痹的神經(jīng)和肌肉，使吞咽與構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)障礙得以緩解，提高動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動(dòng)和感覺系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時(shí)保養(yǎng)肌肉，防止長(zhǎng)期不用而萎縮，防止杓狀肌關(guān)節(jié)的纖維化，有利于聲音和肌肉動(dòng)力領(lǐng)域敏感性的保養(yǎng)和改善[13]。

低頻電刺激治療與傳統(tǒng)的言語康復(fù)治療手段相比療效顯著，不痛苦，患者易于接受，提高了患者的生存質(zhì)量。有一定的應(yīng)用前景。

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