李建軍，鄔盈盈，劉松懷，高峰，周紅俊，杜良杰，楊明亮，唐小慧，鄭紅云

外傷性脊柱脊髓損傷是指由于外部原因造成的脊髓損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)及二便功能等的嚴(yán)重障礙[1]。脊柱脊髓損傷后，一般很少有患者可以完全恢復(fù)[2]。因此，積極預(yù)防脊柱脊髓損傷的發(fā)生，并減輕損傷的致殘程度，是外傷性脊柱脊髓損傷殘疾預(yù)防的首要內(nèi)容。國際上通常用脊柱脊髓損傷水平(四肢癱和截癱)和損傷程度(不完全損傷和完全損傷)來評(píng)價(jià)某一患者的致殘程度，并且用不完全與完全損傷的比例來衡量某一國家或地區(qū)外傷性脊柱脊髓損傷的致殘程度及醫(yī)療急救水平[3]。影響外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度的因素和環(huán)節(jié)很多，本研究嘗試從外傷性脊柱脊髓損傷的致殘?jiān)?、傷后是否昏迷、運(yùn)送和救治環(huán)節(jié)等方面，探討相關(guān)因素對(duì)外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年10月～2011年3月中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院收治的外傷性脊柱脊髓損傷患者260例。臨床資料從病歷中采集。260例患者來自全國21個(gè)省、市、自治區(qū)。其中男性225例(86.5%)，女性 35 例(13.5%)；年齡 6～63 歲，平均(37.47±10.73)歲；受傷時(shí)間平均24.33個(gè)月，中位數(shù)為7個(gè)月；不完全脊髓損傷87例(33.5%)，完全性脊髓損傷173例(66.5%)；四肢癱113例(43.5%)，截癱147例(56.5%)。

1.2 方法 采用文獻(xiàn)檢索和專家咨詢法收集影響外傷性脊柱脊髓損傷程度的相關(guān)因素，然后從致殘?jiān)颉⑹欠窕杳?、受傷部位保護(hù)情況、運(yùn)送工具、急救時(shí)間、急救醫(yī)院等級(jí)以及第一次脊柱脊髓手術(shù)時(shí)間等方面，設(shè)計(jì)《外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度相關(guān)影響因素調(diào)查表》，并對(duì)參與調(diào)查的人員進(jìn)行訪談?wù){(diào)查培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。由于本調(diào)查中涉及致殘程度因素只是外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度中的一部分，所以相關(guān)影響因素的數(shù)據(jù)未考慮回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 脊柱脊髓受傷原因、損傷程度、損傷水平之間的關(guān)系

2.1.1 脊柱脊髓受傷原因與損傷程度的關(guān)系 不同受傷原因?qū)顾钃p傷程度的影響見表1。結(jié)果表明，不完全脊髓損傷與完全脊髓損傷的受傷原因有顯著性差異(P＜0.05)。交通事故、墜落傷這兩個(gè)受傷原因比率接近，而完全損傷中砸傷人數(shù)的比例高于不完全損傷組。

表1 不同受傷原因?qū)p傷程度的影響

2.1.2 脊柱脊髓受傷原因與損傷水平的關(guān)系 不同受傷原因?qū)顾钃p傷水平的影響見表2。結(jié)果表明，四肢癱與截癱兩組在受傷原因方面有顯著性差異(P＜0.01)，交通事故造成的四肢癱比例較高，而墜落傷和砸傷造成的四肢癱比例較低。

表2 不同受傷原因與損傷水平的關(guān)系

2.1.3 脊柱脊髓損傷程度與損傷水平的關(guān)系 260例脊髓損傷患者中，完全性截癱41.15%，完全性四肢癱25.38%，不完全性四肢癱18.08%，不完全性截癱15.39%。損傷水平與損傷程度的關(guān)系見表3。結(jié)果表明，不完全損傷中四肢癱患者的比例高于完全損傷中的比例(P＜0.05)。

表3 損傷水平與損傷程度的關(guān)系

2.2 傷后昏迷與損傷程度的關(guān)系 受傷昏迷狀況與損傷程度的關(guān)系見表4。結(jié)果表明，不完全性脊髓損傷組中未昏迷人數(shù)的比例高于完全性脊髓損傷組中未昏迷的比例(P＜0.05)。

表4 受傷昏迷狀況與損傷程度的關(guān)系

2.3 受傷部位的保護(hù)與損傷程度的關(guān)系

2.3.1現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與損傷程度的關(guān)系 現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與損傷程度的關(guān)系見表5。結(jié)果表明，不完全和完全損傷兩組中現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況無顯著性差異(P＞0.05)。

表5 現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與損傷程度的關(guān)系

2.3.2 運(yùn)送過程保護(hù)與損傷程度的關(guān)系 運(yùn)送過程對(duì)受傷部位保護(hù)與損傷程度的關(guān)系見表6。結(jié)果表明，運(yùn)送過程中是否對(duì)受傷部位采取保護(hù)措施，在不完全損傷和完全損傷兩組中有非常顯著性差異(P＜0.01)，不完全損傷組采取保護(hù)措施的患者比例高于完全損傷患者的比例。

表6 運(yùn)送過程受傷部位采取保護(hù)措施與損傷程度的關(guān)系

2.4 傷后運(yùn)送工具與損傷程度的關(guān)系 傷后運(yùn)送工具與損傷程度的關(guān)系見表7。結(jié)果表明，傷后運(yùn)送是否采取專業(yè)工具在不完全損傷和完全損傷兩組中無顯著性差異(P＞0.05)。

表7 傷后運(yùn)送工具與損傷程度的關(guān)系

2.5 傷后至送達(dá)醫(yī)院時(shí)間與損傷程度的關(guān)系 260例外傷性脊柱脊髓損傷患者中，傷后至送達(dá)到第一家醫(yī)院所需時(shí)間平均為1.68 h，傷后至送達(dá)醫(yī)院時(shí)間與損傷程度的關(guān)系見表8。結(jié)果表明，不完全損傷和完全損傷兩組中傷后至送達(dá)醫(yī)院時(shí)間與損傷程度無顯著性差異(P＞0.05)。

表8 傷后至送達(dá)第一家醫(yī)院時(shí)間與損傷程度的關(guān)系

2.6 傷后接受治療的過程與損傷程度的關(guān)系

2.6.1 第一次送達(dá)醫(yī)院的等級(jí)與損傷程度的關(guān)系 第一次送達(dá)醫(yī)院等級(jí)與損傷程度的關(guān)系見表9。結(jié)果表明，不完全損傷與完全損傷兩組在傷后第一次送達(dá)醫(yī)院等級(jí)方面無顯著性差異(P＞0.05)。

表9 第一次送達(dá)醫(yī)院等級(jí)與損傷程度的關(guān)系

2.6.2 二次運(yùn)送治療與損傷程度的關(guān)系 二次運(yùn)送通常是指脊柱脊髓損傷患者因?yàn)槟承┰?如，影像學(xué)檢查設(shè)備缺乏、脊柱脊髓手術(shù)技術(shù)不成熟、醫(yī)療水平有限等)而不能在傷后第一次到達(dá)的醫(yī)院完成手術(shù)或保守治療，不得不進(jìn)行轉(zhuǎn)院的過程。二次運(yùn)送治療與損傷程度的關(guān)系見表10。結(jié)果表明，不完全損傷與完全損傷兩組在是否二次運(yùn)送治療方面有顯著性差異(P＜0.01)，二次運(yùn)送完全損傷的比例顯著高于不完全損傷組的比例。

表10 二次運(yùn)送治療與損傷程度的關(guān)系

2.6.3 傷后第一次脊柱脊髓手術(shù)時(shí)間與損傷程度的關(guān)系

260 例外傷性脊柱脊髓損傷患者中有253例(97.3%)進(jìn)行過脊柱脊髓手術(shù)治療，平均進(jìn)行第一次脊柱脊髓手術(shù)時(shí)間在傷后127.83 h(5.3 d)。傷后第一次脊柱脊髓手術(shù)時(shí)間與損傷程度的關(guān)系見表11。結(jié)果表明，不完全損傷與完全損傷兩組在傷后第一次脊柱脊髓手術(shù)時(shí)間方面無顯著性差異(P＞0.05)。

表11 傷后第1次脊柱脊髓手術(shù)時(shí)間與損傷程度的關(guān)系(253例)

3 討論

本次調(diào)查的260例外傷性脊柱脊髓損傷的患者中，不完全性脊髓損傷與完全性脊髓損傷之比為33∶67，接近國內(nèi)胥少汀報(bào)導(dǎo)的30∶70的結(jié)果[4]，稍低于郝春霞等2007年報(bào)導(dǎo)的43∶57的比例[5]。與有先進(jìn)脊柱脊髓急救組織和措施的美國和發(fā)達(dá)國家相關(guān)數(shù)據(jù)相比(美國 61 ∶39；澳大利亞 62 ∶38；瑞典 59 ∶41)[2,6-7]，我國外傷脊柱脊髓損傷患者的損傷程度仍然很嚴(yán)重。本次調(diào)查的四肢癱與截癱患者的比例為43∶57，與郝春霞等2007年報(bào)導(dǎo)的41∶59的比例基本相同，與美國2010年報(bào)導(dǎo)的56∶44比例有很大的差異。影響外傷性脊柱脊髓損傷患者損傷水平和損傷程度的因素很復(fù)雜，不僅與受傷原因(一次損傷)直接有關(guān)，同時(shí)也與傷后整個(gè)救護(hù)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)(二次損傷)密不可分[8]。那么，相關(guān)影響因素對(duì)我國外傷性脊柱脊髓損傷患者的致殘程度有怎樣的影響呢？

從本次調(diào)查的結(jié)果可知，260例外傷性脊柱脊髓損傷患者前3位受傷原因分別為交通事故、墜落傷和砸傷，這一結(jié)果與郝春霞等2007年報(bào)導(dǎo)的前3位受傷原因相同[5]，與美國最新脊髓損傷前3位受傷原因相比，前兩位受傷原因基本相同，第3位受傷原因不同[2]。

受傷原因?qū)ν鈧约怪顾钃p傷程度有顯著性差異(P＜0.05)。交通事故、墜落傷對(duì)導(dǎo)致脊髓損傷程度的差異影響不大，而砸傷對(duì)外傷性脊柱脊髓損傷程度影響較大。重物砸傷的脊髓損傷患者更易造成脊髓完全損傷。這一結(jié)果也可以部分解釋我國外傷性脊柱脊髓損傷患者與美國及其他發(fā)達(dá)國家脊髓損傷嚴(yán)重程度不一樣的原因。有待今后進(jìn)一步研究和探討。

交通事故更易導(dǎo)致頸段脊柱脊髓損傷，而墜落傷和砸傷更易導(dǎo)致胸腰段脊柱脊髓損傷。因此，在比較不同樣本或國家脊柱脊髓損傷的致殘程度時(shí)，需要考慮不同受傷原因帶來的影響。

本次調(diào)查260例患者脊髓損傷程度與損傷水平的分布比例排序?yàn)椋和耆越匕c41.15%，完全性四肢癱25.38%，不完全性四肢癱18.08%，不完全性截癱15.39%。而美國的這一結(jié)果的分布比例排序?yàn)?，不完全性四肢癱39.5%，不完全性截癱21.7%，完全性截癱22.1%，完全性四肢癱16.3%[2]。說明我國外傷性脊柱脊髓損傷水平和損傷程度關(guān)系與美國相比有較大的差別。表3結(jié)果表明脊髓損傷水平不同對(duì)損傷程度的結(jié)果有很大的影響。由于受傷原因?qū)υ斐赏鈧约怪顾钃p傷患者的損傷水平有影響，可以進(jìn)一步解釋不同樣本和國家的調(diào)查數(shù)據(jù)，在脊柱脊髓損傷水平和程度上的差異。

昏迷更易導(dǎo)致患者脊髓損傷程度加重，這可能既與受傷原因有關(guān)，同時(shí)也可能是由于患者昏迷后給早期救護(hù)、診斷和治療帶來困難。一般來講，早期急救首先要處理危及患者生命安全的問題，這就可能無意中忽視了脊柱脊髓損傷，對(duì)患者的脊髓造成傷害，或者延誤了脊柱脊髓神經(jīng)治療的時(shí)機(jī)。因此，及時(shí)、專業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)救治和運(yùn)送，以及早期、專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，將有可能減輕昏迷的外傷性脊柱脊髓損傷患者的致殘程度[9-11]。國外外傷性脊柱脊髓損傷患者的昏迷比例以及與脊髓損傷程度的關(guān)系未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。

對(duì)受傷部位進(jìn)行有效和專業(yè)的保護(hù)，也是減輕外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度的重要措施。然而表5結(jié)果表明，260例脊髓損傷患者中，是否在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷部位進(jìn)行保護(hù)對(duì)他們的損傷程度沒有顯著性影響。也就是說在我國現(xiàn)有的人員水平和救助條件下，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷部位進(jìn)行保護(hù)并沒有明顯減輕患者的傷殘程度，這可能是由于現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)的人往往是非專業(yè)的，他們不能對(duì)患者受傷部位進(jìn)行正確、有效的保護(hù)，因此，對(duì)脊柱脊髓損傷的高危人群進(jìn)行早期急救知識(shí)和技能的培訓(xùn)尤為重要[12]。

不完全損傷組中，對(duì)受傷部位采取保護(hù)措施的比例明顯高于完全損傷組(P＜0.01)，說明運(yùn)送過程中對(duì)受傷部位采取有效的保護(hù)措施可能在一定程度上減輕脊髓損傷患者的損傷程度。但是從本次調(diào)查結(jié)果中我們也發(fā)現(xiàn)，僅有60%患者在運(yùn)送過程中對(duì)受傷部位進(jìn)行過保護(hù)，仍有40%患者沒有采取保護(hù)措施。因此，加強(qiáng)對(duì)外傷性脊柱脊髓損傷運(yùn)送知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高人們對(duì)受傷部位的保護(hù)意識(shí)，將會(huì)進(jìn)一步減輕我國外傷性脊柱脊髓損傷患者的損傷程度[13]。

患者脊柱脊髓損傷后運(yùn)送到醫(yī)院所用的交通工具，對(duì)損傷程度無顯著性影響。這可能與一些跟隨專業(yè)運(yùn)送工具的急救人員對(duì)外傷性脊柱脊髓損傷的急救知識(shí)和技能不熟悉有關(guān)，即患者雖然被救護(hù)車運(yùn)送，但受傷部位并未得到正確的保護(hù)，從而不能反映專業(yè)救護(hù)車運(yùn)送對(duì)減輕患者致殘程度方面的積極作用。進(jìn)一步提高救護(hù)車中醫(yī)務(wù)人員脊柱脊髓損傷的急救知識(shí)和技能，可以減輕我國脊髓損傷患者的損傷程度[8,14]。

盡管大部分患者受傷后能在2 h內(nèi)送到醫(yī)院救治，但傷后到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間對(duì)損傷程度無顯著影響，這說明患者雖然比較早地送到醫(yī)院，但可能并未得到及時(shí)、專業(yè)的院內(nèi)治療。

傷后及時(shí)得到專業(yè)的救治是減輕外傷性脊柱脊髓損傷程度最重要的環(huán)節(jié)。目前在我國即使將患者及時(shí)送到等級(jí)較高的醫(yī)院治療，但如果醫(yī)院缺乏專業(yè)的醫(yī)療人員和救治的條件，同樣也不能明顯減輕脊柱脊髓損傷患者的損傷程度，大部分患者可能在進(jìn)行一般的檢查和處理后又轉(zhuǎn)到專業(yè)機(jī)構(gòu)治療。

二次轉(zhuǎn)送治療增加了脊髓二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與二次運(yùn)送增加了搬運(yùn)環(huán)節(jié)和延誤了最佳的治療時(shí)間有關(guān)。因此，如果能第一次將患者直接送到有條件救治的?？漆t(yī)院，將會(huì)避免由于二次轉(zhuǎn)院治療帶來的脊髓二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。建議國家相關(guān)部門研究成立區(qū)域性的脊柱脊髓損傷救治中心[15]。

260 例患者中253例進(jìn)行第一次脊柱脊髓手術(shù)的平均時(shí)間在傷后127.83 h(5.3 d)，高于Fehlings和Perrin[16]在總結(jié)近年文獻(xiàn)后強(qiáng)調(diào)的傷后24 h內(nèi)早期減壓方案。260例患者中只有24.1%在傷后1 d內(nèi)接受手術(shù)治療，說明我國目前外傷性脊柱脊髓損傷患者損傷程度重，可能與患者不能在有效時(shí)間內(nèi)接受正規(guī)的手術(shù)治療有關(guān)。因?yàn)閭麊T運(yùn)輸、相關(guān)檢查、手術(shù)室安排等種種原因，大部分患者延誤了最佳的手術(shù)時(shí)間。

從本次調(diào)查結(jié)果我們還發(fā)現(xiàn)，不同患者的第一次手術(shù)時(shí)間在不完全與完全脊髓損傷兩組中無顯著性差異，也就是說，我國目前早期的脊柱脊髓手術(shù)治療，可能還不能對(duì)脊髓損傷程度帶來決定性影響。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因既可能與本次調(diào)查數(shù)據(jù)中早期進(jìn)行手術(shù)的人數(shù)比例較少，同時(shí)也可能與手術(shù)的技術(shù)和方法有關(guān)。詳情需要更進(jìn)一步研究。

綜上所述，目前我院外傷性脊柱脊髓損傷患者受傷原因前3位為交通事故、墜落傷和砸傷，這一結(jié)果與美國相關(guān)數(shù)據(jù)有所不同，并且脊髓損傷水平和損傷程度這兩個(gè)方面也存在很大的差距。影響我院收治的外傷性脊柱脊髓損傷患者脊髓損傷水平和損傷程度的因素，可能既與受傷原因直接有關(guān)，同時(shí)也可能與早期急救醫(yī)院對(duì)昏迷脊柱脊髓損傷患者的救治措施和能力不夠、傷后不能對(duì)受傷脊柱脊髓進(jìn)行有效保護(hù)、早期二次運(yùn)送救治比率高(可能代表送達(dá)醫(yī)院救治脊柱脊髓損傷患者的醫(yī)療條件有限)有關(guān)。為此，要加強(qiáng)全社會(huì)對(duì)脊柱脊髓損傷急救知識(shí)的宣傳和普及，國家政府和相關(guān)部門要制定有效的相關(guān)政策和措施，積極預(yù)防高危人群脊柱脊髓的損傷及致殘程度。同時(shí)建議政府及相關(guān)部門進(jìn)行全國性的規(guī)劃，加大投入建立區(qū)域性的脊柱脊髓損傷治療中心和綠色急救通道，保證受傷患者在最短時(shí)間內(nèi)得到專業(yè)的運(yùn)送和救治服務(wù)。

[1]李建軍，高峰，劉舒佳.地震后脊髓損傷患者的救治與康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(7):602-605.

[2]National Spinal Cord Injury Statistical Center.Spinal cord injury.Facts and figures at a glance[J].Spinal Cord Med,2010,33(4):439-440.

[3]Chiu WT,Lin HC,Lam C,et al.Epidemiology of traumatic spinal cord injury:comparisons between developed and developing countries[J].Asia-Pacific Public Health,2010,22(1):9-18.

[4]胥少汀.脊髓損傷治療的主要環(huán)節(jié)[J].脊柱外科雜志,2004,2(1):56-60.

[5]郝春霞,李建軍,周紅俊，等.1264例住院脊髓損傷患者的流行病學(xué)分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(11):1011-1013.

[6]O'Connor P.Incidence and patterns of spinal cord injury in Australia[J].Accid Anal Prev,2002,(4):405-415.

[7]Levi R,Hultling C,Nash MS.The Stockholm Spinal Cord Injury Study:1.Medical problems in a regional SCI population[J].Paraplegia,1995,33:308-315.

[8]張建國.避免脊柱脊髓二次損傷和并發(fā)癥[J].中國醫(yī)藥報(bào),2008,5:1-2.

[9]關(guān)驊.脊柱脊髓損傷患者的急救處理[J].中國臨床醫(yī)生,2004,32(1):4-6.

[10]梅曉珍,葉素云.外傷性頸脊髓損傷的急救護(hù)理39例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(7):26-27.

[11]梁珊,麥月蘭,陳麗娟.外傷性頸脊髓損傷的院前急救護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006，12(12):133-134.

[12]Pickett GE,Campos-Benitez M,Keller JL,et al.Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Cabada[J].Spine,2006,31:799-805.

[13]衛(wèi)波.2005年北京市脊髓損傷流行病學(xué)初步調(diào)查研究[D].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)位論文，2007,5:1-122.

[14]Krell JM,McCoy MS,Sparto PJ,et al.Comparison of the ferno scoop stretcher with the long backboard for spinal immobilization[J].Prehosp Emerg Care,2006,10(1):46-51.

[15]Rathore FA,Farooq F,Muzammil S,et a1.Spinal cord injury management and rehabilitation：highlights and shortcomings from the 2005 earthquake in Pakistan[J].Arch Phys Med Rehabil,2008,89(3):579-585.

[16]Fehlings MG,Perrin RG.The timing of surgical intervention in the treatment of spinal cord injury:a systematic review of recent clinical evidence[J].Spine,2006,31(11):528-535.