葉菊娥

(邵東縣人民醫(yī)院 湖南邵陽 422800)

惡性腫瘤患者免疫功能低下,為了解腫瘤化療患者醫(yī)院真菌感染的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素,以便及時(shí)采取防范措施,對(duì)我院真菌感染的136例惡性腫瘤化療患者的臨床資料進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2008年6月至2010年6月136例發(fā)生醫(yī)院真菌感染的惡性腫瘤化療患者的資料進(jìn)行回顧,確診的住院惡性實(shí)體瘤化療并發(fā)生真菌感染患者136例,男76例,女60例,年齡33～74歲,中位年齡58歲,其中肺癌48例、胃癌12例、大腸癌22例、肝癌4例、乳腺癌18例、淋巴瘤8例、食道癌6例、鼻咽癌6例、其他12例。

1.2 方法

所有患者均為確診的惡性實(shí)體瘤患者,實(shí)驗(yàn)室檢查真菌為陽性的136例患者病歷進(jìn)行查閱,逐次列表登記進(jìn)行分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院真菌感染診斷按文獻(xiàn)[1～2]醫(yī)院內(nèi)真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo)

化療周期,年齡,合并的慢性病,感染部位及真菌種類,抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物使用情況,腫瘤病程分期等。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院真菌感染發(fā)病率

2008年3月至2010年3月我院惡性腫瘤醫(yī)院感染發(fā)病率為19.7%,其中惡性實(shí)體瘤化療后患者真菌感染率為3.1%。

2.2 感染部位及檢出真菌的構(gòu)成比

所有患者中深部真菌感染發(fā)生部位:呼吸道82例(60.3%)、消化道30例(22.1%)、泌尿道14例(10.3%)、其他10例(7.4%),136例真菌感染患者檢出真菌主要是白色假絲酵母菌,與文獻(xiàn)報(bào)道類似[3],見表1。

表1 真菌感染患者檢出真菌構(gòu)成情況

2.3 易感因素

本組調(diào)查結(jié)果為老年惡性腫瘤患者真菌感染發(fā)病率高,主要發(fā)生在50歲以上的患者與文獻(xiàn)報(bào)道相同[4],其占86.2%。136例惡性腫瘤患者均接受過化療,真菌感染多見于化療周期比較長的患者,以4.5周期為主,合并糖尿病等慢性疾病的患者可能更易并發(fā)真菌感染,發(fā)生真菌感染以腫瘤臨床分期較晚的Ⅲ、Ⅳ期的癌癥患者居多,其占81%,化療后Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制患者并發(fā)真菌感染機(jī)會(huì)明顯增多。124例有使用過≥1種抗生素,最多先后用過6種抗生素,抗生素使用時(shí)間平均為8d,最長31d,藥物主要為第三代頭孢菌素和喹諾酮類,合并接受放療22例,使用糖皮質(zhì)激素者18例,其中超過1周者12例。

2.4 治療情況

根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)136例感染者進(jìn)行抗真菌治療,抗真菌治療的藥物包括:氟康唑、制霉菌素、伊曲康唑等。治愈112例,死亡12例,12例自動(dòng)出院。

3 討論

惡性腫瘤患者是醫(yī)院感染的高危人群,極易發(fā)生醫(yī)院真菌感染,較高的發(fā)病率和死亡率嚴(yán)重威脅著患者生命安全?；熓侵委熤型砥诎┌Y的主要措施之一,能夠控制腫瘤生長,延長患者的生存期,提高生存質(zhì)量。但化療的相關(guān)不良反應(yīng),并發(fā)癥較多,而真菌感染就是其中之一個(gè)常見并發(fā)癥,查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn),目前尚無腫瘤化療患者真菌感染發(fā)生率的權(quán)威報(bào)道,本調(diào)查提示真菌感染數(shù)約占同期所有化療總?cè)藬?shù)的3.1%,明顯高于綜合醫(yī)院0.52%總的真菌感染率。提示化療患者易并發(fā)真菌感染,應(yīng)當(dāng)引起臨床腫瘤醫(yī)生的高度重視。

惡性腫瘤化療患者真菌感染往往是條件致病真菌感染,本組調(diào)查結(jié)果以白色假絲酵母菌為主,正常人體表與腔道內(nèi)有大量假絲酵母菌寄生,白色假絲酵母菌能分離出磷脂酶A和溶血磷脂酶,前者能將機(jī)體上皮細(xì)胞切斷,使真菌很容易侵入機(jī)體的細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行繁殖,使其成為引起醫(yī)院假絲酵母菌感染的主要菌種,腫瘤化療患者引起真菌感染的主要原因?yàn)榛熕幬飺p傷了機(jī)體的免疫功能,增加了機(jī)體對(duì)感染的易感性,加之腫瘤患者本身體質(zhì)較弱,合并有慢性疾病等,導(dǎo)致細(xì)菌、真菌等更易在機(jī)體快速繁殖生長,從而致病出現(xiàn)真菌感染癥狀。從本組資料結(jié)果看出,肺部是真菌感染的好發(fā)部位,占所有真菌感染的50%以上,這與患者免疫功能低下,體弱臥床呼吸道清除異物能力減退及吸痰吸氧等呼吸器械的使用有關(guān)。惡性腫瘤化療患者真菌感染的常見危險(xiǎn)因素主要有:(1)多個(gè)周期的化療,化療藥物對(duì)機(jī)體的損傷;(2)化療后有嚴(yán)重的骨髓抑制,白細(xì)胞或粒細(xì)胞嚴(yán)重減少,降低了機(jī)體的細(xì)胞免疫功能;(3)病情較長,腫瘤控制不佳,或有轉(zhuǎn)移灶、臨床分期較晚,機(jī)體營養(yǎng)不良;(4)患者年齡大,合并有糖尿病、慢支等基礎(chǔ)疾病;(5)不合理的使用抗生素、糖皮質(zhì)激素降低了機(jī)體的免疫力,尤其是廣譜高效的第三代頭孢菌素和喹諾酮類,這兩類藥物均易引起真菌感染。

癌癥患者發(fā)生真菌感染時(shí)常與其他感染相似而被誤診或被其他基礎(chǔ)疾病掩蓋而漏診,尤其是深部的真菌感染更難發(fā)現(xiàn),不僅診斷困難,而且很難控制和治愈。為此我們認(rèn)為治療上應(yīng)當(dāng)注意:(1)適當(dāng)加強(qiáng)感染性疾病者及體弱者的營養(yǎng)支持治療和免疫治療;(2)嚴(yán)格掌握化療及抗生素指征,以減少誘發(fā)的危險(xiǎn)因素;(3)骨髓抑制明顯者,盡快提升白細(xì)胞水平;(4)盡量選用相對(duì)窄譜的敏感抗生素,減少廣譜抗生素使用及多重聯(lián)合用藥,以降低二重感染的機(jī)會(huì);(5)對(duì)腫瘤患者真菌感染的臨床表現(xiàn)多樣性應(yīng)予注意,應(yīng)爭取多做痰培養(yǎng),大便培養(yǎng)、纖維內(nèi)鏡檢查等,并注意是否有口腔真菌感染;(6)對(duì)臨床高度懷疑真菌感染者,一次標(biāo)本培養(yǎng)陽性就應(yīng)該實(shí)驗(yàn)性使用抗真菌治療,首選氟康唑相對(duì)安全。

惡性腫瘤患者是醫(yī)院真菌感染的易感人群,腫瘤化療患者更易引起真菌感染,每個(gè)臨床腫瘤醫(yī)生應(yīng)高度重視,但不能因噎廢食,放棄化療。在臨床工作中,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)操作的消毒技術(shù)規(guī)范,合理使用抗生素,重視化療、放療期間患者的病情變化,對(duì)有感染征象的患者及時(shí)做好病原菌的培養(yǎng)和藥敏,及早發(fā)現(xiàn)感染,進(jìn)行有針對(duì)性的治療,要處理好化療與維持機(jī)體免疫功能之間的平衡,加強(qiáng)營養(yǎng)及支持治療,增強(qiáng)患者的抵抗力,可提高預(yù)防感染和抗感染的效果。

[1]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(7):554～556.

[2]Correia A,Almeida J,Ronald AR.Defining opportunistic invase funsal infections in immunoeompromi sed patients with cancer and hematopoitic stem cell transplants:an international consensus[J].Clin Infect Dis,2004,34:7～14.

[3]黃宇筠,袁小玲,高紹衍,等.住院患者真菌感染的流行病學(xué)查[J].中外醫(yī)療,2008,27(8):12～13.

[4]閔曉梅.老年惡性腫瘤患者醫(yī)院真菌感染調(diào)查分析[J].中現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(2):43～44.