侯國清

(四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院心血管內科 成都 611130)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD),簡稱慢阻肺,是一種具有氣流受限特征、可預防及治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展,與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死率慢性呼吸系統(tǒng)疾病,目前居全球死亡原因的第4位。慢阻肺由于其患病人數多,死亡率高,社會經濟負擔重,已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[1～2]。近年的研究表明,COPD患者中除常伴有影響患者預后的肺外因素,并發(fā)心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD)也較為常見。已有大量證據表明,COPD與心血管病之間存在密切相關性,其內在機制的研究亦取得了一定進展。目前多數研究認為CVD是輕、中度COPD患者首要致病和致死原因,但在疾病更嚴重階段COPD與CVD的臨床相關性尚不確定[3～4]。COPD治療目標為緩解癥狀、預防疾病進展、提高運動耐力、改善健康狀況、預防和治療并發(fā)癥、預防和治療病情惡化、降低死亡率等,達到上述目標應以不良反應最小為前提。β受體激動劑、抗膽堿藥和甲基黃嘌呤類支氣管擴張劑是各期COPD藥物治療的核心[1,5,6]。臨床上,醫(yī)生處理慢性阻塞性肺疾病并發(fā)心血管疾病患者時,考慮對肺部的不良影響,避免β受體阻滯劑的使用。目前很少報道β受體阻滯藥在COPD并發(fā)心血管疾病患者應用的療效及安全性報道。本研究旨在探討并發(fā)心血管疾病的COPD患者應用美托洛爾的療效與安全性,以便為今后的治療策略提供必要的指導。

表1 美托洛爾輔助治療對心功能分級改善的影響[例(%)]

表2 美托洛爾輔助治療對治療前后心功能相關指標影響(±s)

表2 美托洛爾輔助治療對治療前后心功能相關指標影響(±s)

指標 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 治療組收縮壓(mmHg)123.4±16.1 112.52±9.32 125.45±15.7 107.16±9.70舒張壓(mmHg)83.5±11.2 72.31±6.56 85±10.8 71.32±5.88心率(次/min)102.5±14.5 92.5±6.8 109.8±12.2 87.26±7.22血氧飽和度 91±7 92±6.5 90±5 92±6

表3 美托洛爾輔助治療對治療前后肺部濕啰音影響

表4 美托洛爾輔助治療對患者再次入院率的影響(%)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月至2010年12月收治的100例COPD患者,其中男62例,女38例,平均年齡為(67.4±8.2)歲,其中合并高血壓50例,心律失常30例、擴張性心肌病10例及冠心病10例。其中100例符合納入標準:(1)根據病史、體檢、X線、心電圖、心臟彩色多普勒等檢查確診;(2)NYHA心功能分級為III～Ⅳ級,心率在100次/min以上;(3)超聲檢查射血分數(LVEF)≥40%。排除標準為竇性心動過緩、房室傳導阻滯,靜息狀態(tài)下收縮壓＜90mmHg,嚴重肝腎功能不全、急性心力衰竭和慢性心力衰竭惡化期以及支氣管哮喘者不在入選之列?；颊弑浑S機分為治療組和對照組,2組患者在臨床資料如年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

治療組和對照組均給予常規(guī)治療,同時治療組患者加用美托洛爾6.25～12.5mg,2次/d,1周后酌情加量至12.5～25mg,2次/d,直到心率控制在靜息狀態(tài)下60～80次/min。通過檢測分析患者治療前后血壓、心率、血氧飽和度、肺部啰音等臨床癥狀;此外經過6個月觀察期,分析患者治療前后心功能改善情況、心率(heart rate,HR)、收縮壓(Systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure,DBP)及心臟彩超測定的左室舒張末期內勁(Left ventricular end-diastolic dimension,LVDd)的變化情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

以SPSS 12軟件對各參數進行統(tǒng)計分析,對危險因素及其他計數資料采用crosstable法進行分析,對計量資料采用方差齊性和配對t檢驗分析及相關性分析,相關分析采用pearsoon法,以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 美托洛爾輔助治療對NYHA心功能分級的影響

所有患者經過常規(guī)治療或常規(guī)加美托洛爾治療后,自覺癥狀、自覺運動耐量均得到明顯改善。治療前后心功能分級情況如表1所示,對照組NYHA心功能分級有顯性者3例,占6%;有效者37例,占75%;無效和死亡者各5例,分別占10%;總有效率為81%。治療組NYHA心功能分級顯性者17例,占34%;有效者28例,占56%;無效者3例,占6%;死亡2例,占4%;總有效率為90%。這些結果治療組表明,比較對照組,治療組顯示出更加有效分級效果,有顯著差異,P<0.05,具有統(tǒng)計學意義。

2.2 美托洛爾輔助治療對心功能的相關指標影響

如表2所示,2組治療后收縮壓、舒張壓和心率顯著的降低;與對照組對比,治療組降低更加顯著(P<0.05)。血氧飽和度分析結果表明,對照組治療前后分別為(91±7)和(92±6.5),而治療組治療前后分別為(90±5)和(92±6),有一定的升高,無顯著差異性(P<0.01)。

2.3 美托洛爾輔助治療對患者肺部濕啰音的影響

如表3所示,肺部濕啰音分析結果表明,對照組治療后明顯減小者40例,無改善者5例,加重5例,改善有效率為80%;而治療組明顯減少有45例,無改善組3例,加重2例,改善有效率為90%。結果表明,美托洛爾輔助治療比常規(guī)治療在改善患者肺部濕啰音癥狀方面具有顯著效果(P<0.05)。

2.4 美托洛爾輔助治療對患者再次入院率的影響

美托洛爾輔助治療對患者出院后再次入院率的影響如表4所示。結果表明對照組隨訪6個月再次入院1次有12例,入院2次有4例,平穩(wěn)者29例,死亡3例,再次住院率為32%;治療組隨訪6個月再次入院1次有8例、入院2次有2例,病情平穩(wěn)者有38例,再次住院率為20%。對比2組結果表明,美托洛爾輔助治療可有效降低COPD患者的再次住院率,也在一定程度上降低死亡率。

3 討論

多項研究提示慢性肺部疾病患者易合并心血管疾病,這可能是COPD與CVD的共同危險因素有關,如吸煙、職業(yè)暴露與空氣污染、衰老、遺傳等。流行病學研究發(fā)現COPD增加心血管疾病的死亡率,特別是年齡低于65歲的COPD患者[2]。lth Study發(fā)現很大一部分輕癥COPD患者由于心血管并發(fā)癥死亡[3],一項大的研究對400,000例COPD退伍軍人進行研究,發(fā)現其中有33.6%存在冠狀動脈疾病,顯著高于沒有COPD的患者(27.1%)[3,4,7]。長期以來,由于擔心β受體阻滯劑加重COPD合并心血管疾病患者的病情,很多研究者及診療指南一致認為COPD患者應禁止使用β受體阻滯劑,致使β受體阻滯劑在治療COPD患者中使用不足。臨床資料表明,β受體阻滯劑在中度到重度的COPD患者應用十分安全。近幾年的臨床研究發(fā)現,使用心臟選擇性β受體阻滯劑治療COPD患者,可降低死亡率、入院率,提高患者生活質量。β受體阻滯劑在治療COPD中,短期治療可能加重氣道痙攣,而長期治療對氣道阻力無明顯影響,而且可能引起氣道反應降低、減輕氣道炎癥、減少黏液增生、加強氣道保護、提高健康相關生活質量、降低死亡率,類似于β受體阻滯劑治療心力衰竭存在著時間依賴性[8～9]。

本研究結果表明COPD合并心血管疾病患者在加用美托洛爾時,治療組加用β受體阻滯劑美托洛爾,在治療組中未發(fā)生低血壓反應,未出現竇性心動過緩的副作用,其心功能改善情況均明顯高于對照組。治療組心功能改善情況明顯優(yōu)于對照組,治療組治療后SBP、DBP、HR等指標與對照組的差異具有顯著性,即治療組治療后SBP、DBP、HR降低較對照組明顯。此外,患者沒有出現血氧飽和度的下降,肺部濕啰音也無明顯增加。研究表明在COPD合并動脈硬化患者治療中應用β受體阻滯劑,可以降低COPD患者病情加重風險,同時提高慢性阻塞性肺部疾病患者的存活率。近年來,β受體阻滯劑在心肌梗死患者中的廣泛應用,能縮小梗死面積,減少致命性心率失常,緩解疼痛,降低包括心源性猝死在內的死亡率[10]。這些結果表明,常規(guī)治療輔助添加美托洛爾對治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)心血管疾病短期療效顯著,因此β受體阻滯劑在COPD伴隨各種心血管疾病患者中運用是安全與有效的。

本研究結果表明,美托洛爾治療COPD合并心血管疾病患者的總有效率為96%,同時患者心率明顯減慢,并且穩(wěn)定血壓,不良反應相對減少,病死率顯著降低,再入院率,提高患者的生活質量,這些美托洛爾對COPD合并心血管疾病患者的療效安全、可靠。本組報道病例較少,故美托洛爾在COPD合并心血管疾病患者應用的合理性及能否改善預后,有效延長生存期,有待于今后臨床的進一步研究和探討。

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