肖智

（株洲市一醫(yī)院 湖南株洲 412000）

膿腎是臨床較為嚴重的一種腎臟化膿性感染，腎實質(zhì)組織被廣泛破壞，壞死組織和腎臟組成一巨大膿腔。腎皮質(zhì)化膿性感染控制不佳則可導致腎膿。亦可由腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎積水等在發(fā)展過程中出現(xiàn)尿路梗阻、感染而致腎膿[1]。有資料統(tǒng)計，梗阻性膿腎患者中有60.5%是由腎結(jié)石所致。手術(shù)切開腎取石和腔內(nèi)泌尿技術(shù)取石是臨床最主要的治療結(jié)石梗阻性膿腎的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2009年1月來我院就診的結(jié)石梗阻性膿腎患者50例，男31例，女19例，年齡從36～61歲不等，平均年齡為41.5歲。發(fā)病到就診時間1～6d不等，平均為3.5d。B超檢查顯示均有結(jié)石，所有患者均有特征性膿性尿，大多數(shù)患者有發(fā)燒、虛弱、無力、腎區(qū)痛、腎區(qū)叩痛、腎臟腫大。將所有患者隨機分為2組，觀察組25例，對照組25例，使2組患者在各方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前均予以抗菌藥物治療，對照組患者采用無萎縮性腎切開術(shù)取石，觀察組患者采用經(jīng)皮腎造瘺術(shù)及碎石術(shù)。比較2組患者術(shù)中腎切除率、出血量、結(jié)石除凈率及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪1年，比較2組患者的腎功能恢復情況及結(jié)石復發(fā)率。

1.2.1 對照組手術(shù)方法 從腰第12肋處切口，使顯露腎臟充分，游離腎蒂，同時快速靜注肌苷2g，10min后阻斷腎蒂，腎周圍快速放置4℃冰鹽水，維持腎臟溫度在20℃左右，根據(jù)患者腎功能情況及結(jié)石大小進行取石或者切除患腎，在腎背側(cè)血管較少處切開腎實質(zhì)和腎盞，取出結(jié)石；沖洗腎盂腎盞，確證無結(jié)石殘留及血凝塊。置引流管于腎周。術(shù)后9～11d即可拔除腎造瘺管。

1.2.2 治療組手術(shù)方法 于輸尿管鏡直視下，將導管經(jīng)尿道插入膀胱，鏡下找到患側(cè)輸尿管開口，于斑馬導絲指引直視下進入輸尿管，據(jù)患者的身體情況和結(jié)石的大小情況，決定是采用一期碎石術(shù)還是置管引流行二期取石手術(shù)。

表1 2組患者手術(shù)情況統(tǒng)計

表2 術(shù)后并發(fā)癥

表3 術(shù)后1年隨訪情況統(tǒng)計

1.3 統(tǒng)計學處理

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，且以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況(表1)

由表1可以看出，2組手術(shù)情況比較，觀察組在腎切除率、術(shù)中失血等方面有較大優(yōu)勢，對照組結(jié)石除凈率有優(yōu)勢，2組比較差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(表2)

由表1可以看出,2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組較對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小，2組比較差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 2組患者術(shù)后隨訪情況(表3)

從上表可以看出，術(shù)后1年隨訪，2組患者的結(jié)石發(fā)率和血肌酐下降率比較，觀察組較對照組有明顯優(yōu)勢，2組比較差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

結(jié)石梗阻性膿腎是一種較為嚴重的上尿路感染，其病理變化主要為：腎盂內(nèi)膿性尿液由于壓差返流入腎實質(zhì)，導致腎實質(zhì)發(fā)生膿性炎癥和腎實質(zhì)膿腫，病情發(fā)展最終會導致腎實質(zhì)被破壞，患腎功能喪失，甚者可致細菌侵入血液而致全身感染，全身出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，最終發(fā)生DIC與休克[2]。因此及早診斷，及早治療是使結(jié)石梗阻性膿腎患者有良好預后的保證[3～4]。手術(shù)切開腎臟取石術(shù)對于結(jié)石>1cm難以通過非手術(shù)方式取出結(jié)石的患者較為有利。但是其創(chuàng)傷大、患者將承受較多的痛苦、恢復也慢、術(shù)中較易傷及相鄰器官組織。隨著腔內(nèi)泌尿技術(shù)的發(fā)展，治療結(jié)石梗阻性膿腎的微創(chuàng)技術(shù)也取得了較快的發(fā)展。采用腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療結(jié)石梗阻性膿腎具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者承受痛苦小等優(yōu)點。及時有效建立經(jīng)輸尿管通道引流出膿液，使腎盂內(nèi)壓力降低，同時結(jié)合敏感抗生素抗感染治療、采用取石術(shù)取石以解除梗阻，是腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療結(jié)石梗阻性膿腎的關(guān)鍵步驟。在術(shù)中是保腎還是切除腎、是采用一期手術(shù)還是采用二期手術(shù)治療，都要根據(jù)患者的具體情況進行確定。原則上，患者耐受好、結(jié)石不是太大、腎功能喪失不嚴重，可盡量保留腎臟，可行一期取石術(shù)治療[5]，否則行一期引流減壓、二期取石術(shù)進行治療。對于結(jié)石較大，非手術(shù)不能取出者，應考慮采用手術(shù)切開腎臟取石術(shù)。本組資料顯示，腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療結(jié)石梗阻性膿腎的優(yōu)勢還是非常明顯的。腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療結(jié)石梗阻性膿腎具有微創(chuàng)、患者恢復快、承受痛苦小等優(yōu)點，值得有條件的醫(yī)院大力開展。

[1]劉永達,袁堅,李遜,等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(1):33～34.

[2]Walsh,Retik,Vaughan,et al.坎貝爾泌尿外科學[M].第7版(英文影印版).北京：科學出版社,2001:576.

[3]周祥福,溫機靈,唐炎權(quán),等.腎積膿的早期診治分析(附41例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(6):380～382.

[4]Rabii R, Joual A Rais H, Fekak H, et al. Pyonephrosis: diagosis andtreatment:report of 14 cases [J].Ann Urol, 2000,34(3):161～164.

[5]門曉煒,黃興,王銳,等.經(jīng)皮腎鏡超聲彈道碎石清石系統(tǒng)一期治療結(jié)石性膿腎[J].中華腹腔鏡外科雜志,2009,3(6):41～43.