吳剛

（懷化市第一人民醫(yī)院麻醉科 湖南懷化 418000）

產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)手術具有一定的特殊性，腰硬聯(lián)合麻醉實行剖腹產(chǎn)手術中發(fā)現(xiàn)麻醉平面與麻醉效果和不良反應的發(fā)生有一定的關系。我院2008年10月至2010年10月婦產(chǎn)科手術施行腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦180例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院2008年10月至2010年10月婦產(chǎn)科手術施行腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦180例，ASAⅠ～Ⅱ級，患者均無明顯的心肺功能異常，身高155～165cm。隨機分為3組，每組60例。按照調整麻醉平面上界，按照固定的最高平面分為Ⅰ組T4～ T5,Ⅱ 組 T6～ T8,Ⅲ 組 T9～ T10。

1.2 麻醉方法

三組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選取L2～3間隙穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔使用重比重0.5%的布比卡因2.2mL，硬膜外腔向頭端置管3cm，調整麻醉平面上界，使各組不同，Ⅰ組T4～T5,Ⅱ組T6～TB,Ⅲ組T9～T10，術中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。

1.3 觀察指標

用針刺法確定麻醉感覺阻滯的上界平面，觀察各組達最高阻滯平面時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SPO2)，觀察術中惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及腹部牽拉不適等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 術中情況

各組病人術中平均動脈壓、心率及血氧飽和度變化,見表1。在術前麻醉阻滯達最高平面時，Ⅱ、Ⅲ組的MAP、HR與麻醉前比較無差異，Ⅰ組與麻醉前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05），且Ⅰ組伴有較為明顯的SPO2的下降(P＜0.05），經(jīng)吸氧后才回升。3組手術時間比較無明顯差異，但術中出血量比較，Ⅰ組多于Ⅱ、Ⅲ2組(P＜0.05),Ⅰ組為(282.23±56.21)mL,Ⅱ組為(231.34±65.34)mL,Ⅲ組為(242.25±57.45)mL。

2.2 不良反應

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術中感腹部牽拉不適的不良反應的發(fā)生率分別為5%(2/40)、10%(4/40)、40%(16/40),Ⅲ組的發(fā)生率明顯要高于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。惡心嘔吐及寒顫的發(fā)生Ⅰ組各有8例(20%)和20例(50%),Ⅱ組各有2例(5%)和4例(10%),Ⅲ組各有10例(25%)和2例(5%)。其中惡心嘔吐的發(fā)生率Ⅱ組明顯要低于其他2組(P＜0.05)，寒顫的發(fā)生率Ⅰ組要高于其他2組(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術麻醉由于產(chǎn)婦較為特殊的生理變化，并且要考慮對母嬰的影響，國內(nèi)一般以椎管內(nèi)麻醉為主，但對較為合理的阻滯平面的選擇，使其既能保證麻醉效果，又能最大可能的減少不良反應以及對產(chǎn)后子宮收縮的抑制作用則未見專門報道。

子宮等內(nèi)生殖器的神經(jīng)主要由分別起源于T12～L2和S2～S4脊髓的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)來支配。而支配腹腔上部內(nèi)臟器官的自主神經(jīng)主要由腹腔叢發(fā)出的神經(jīng)來支配，腹腔叢位于T6～T12水平，由兩側內(nèi)臟大小神經(jīng)及部分迷走神經(jīng)的腹腔支也加人其中，所以要較好的減輕剖宮產(chǎn)手術中對腹膜及腸等的牽拉刺激的影響，麻醉平面需接近T6的水平。

表1 各組循環(huán)及血氧飽和度變化(±s)

表1 各組循環(huán)及血氧飽和度變化(±s)

MAP(mmHg)HR(次/min)SPO2(%)組別基礎 最高平面時 基礎 最高平面時 基礎 最高平面時Ⅰ組 95±12 78±11 86±12 89±14 98±0.6 91±0.9Ⅱ組 94±13 89±12 85±15 88±13 98±0.7 97±0.6Ⅲ組 93±11 88±14 87±13 90±11 97±0.8 96±0.7

腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)中的主要并發(fā)癥是低血壓，而低血壓的發(fā)生率與阻滯平面密切相關[1]，麻醉平面越高，由于交感神經(jīng)的廣泛阻滯，低血壓的發(fā)生率也越高。本文也顯示Ⅰ組低血壓的發(fā)生率明顯要高于Ⅱ、Ⅲ組，同時由此而導致的惡心嘔吐及寒顫的發(fā)生率也明顯增加。而低血壓將會影響到產(chǎn)婦心腦血液供應及引起胎兒缺氧和酸中毒。

另外，由于產(chǎn)婦以胸式呼吸為主，阻滯平面達T4時，使胸式呼吸受一定抑制，加之其隔肌活動幅度的受限，以及麻醉和手術對腹肌不同程度的抑制和損傷，降低了呼吸的儲備功能[2]，本文也觀察到Ⅰ組中在麻醉誘導期伴有SPO2的下降。麻醉平面上界在T9～T10時，雖然切皮時無痛，但對支配腹腔主要器官的腹腔叢神經(jīng)不能完全阻滯，進腹后的牽拉不適的反應較為嚴重，同時由于牽拉刺激所引起的惡心嘔吐的發(fā)生率也較高。

產(chǎn)后子宮收縮不良是剖宮產(chǎn)術中失血的主要因素，其中神經(jīng)阻滯平面超過T6以上對宮縮有較明顯的抑制，而控制平面不超過T8，宮縮痛可獲解除，宮縮無明顯抑制，腹部肌肉松弛，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制[3]，本文在術中也發(fā)現(xiàn)，在胎盤娩出時，Ⅰ組子宮收縮相對較差，多數(shù)宮腔內(nèi)出血量偏多。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術中，調整麻醉平面上界在T6～T8水平，既能達到平穩(wěn)、較好的麻醉效果，又能減少不良反應，是比較合理的麻醉平面選擇。

[1]亓振國.腰硬聯(lián)合麻醉在妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)術中的應用[J].河北醫(yī)藥，2008，30：1590.

[2]葉之毅，劉東輝，張坤全，等.剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉仰臥位低血壓綜合征的防治[J].廣東醫(yī)學,2008，29：308～309.

[3]李翠榮.麻黃堿在預防剖宮產(chǎn)腰麻時仰臥位低血壓綜合征中的應用[J].山東醫(yī)藥,2008,48:94～95.