覃道義 文躍軍 黃億

(望城縣人民醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410200)

股骨髁部(髁間及髁上)骨折是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷。骨折塊常因周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等組織牽拉,可并發(fā)腘動(dòng)脈、神經(jīng)及其周圍軟組織的廣泛損傷,成為臨床治療難點(diǎn)?；仡櫺苑治鑫以鹤?005年1月至2010年12月間,應(yīng)用股骨髁支持鋼板、動(dòng)力髁治療股骨髁部骨折患者共72例,現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共72例,年齡12～63歲;男45例,女27例;交通傷55例,墜落傷13例,壓砸傷4例;受傷至入院時(shí)間均為30min～2d。應(yīng)用DCS與CBP治療分組情況:DCS組A型21例(A1:9,A2:6,A3:5),C型12例(C1:5,C2:6);CBP組A型24例(A1:10,A2:6,A3:8),C型15例(C1:5,C2:4,C3;9)。2組分型構(gòu)成比較,P>0.05,差異無(wú)顯著性。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

閉合性骨折行石膏托外固定,選擇1～7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù);開(kāi)放性骨折經(jīng)急診清創(chuàng)后即行內(nèi)固定手術(shù);合并顱腦損傷及胸腹部損傷者,在相關(guān)科室治療,病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位,根據(jù)病情使用全身麻醉或硬膜外麻醉,股骨遠(yuǎn)段外側(cè)切口,常規(guī)入路,暴露骨折斷端,清除淤血,根據(jù)情況修復(fù)或切除半月板,修復(fù)交叉韌帶。DCS組:將DCS螺釘導(dǎo)針垂直于股骨干軸線,在關(guān)節(jié)面以近2cm及外髁前半中部定位打入,“C”型臂透視定位,導(dǎo)針頭在股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下1cm稍偏后方,擴(kuò)孔器擴(kuò)孔,擰入髁螺釘,于其上安裝DCS鋼板并用加壓螺釘予鎖定,逐枚固定鋼板上其余螺孔。CBP組:外側(cè)方放置鋼板,髁部選用3～5枚松質(zhì)骨螺釘固定。合并髕骨骨折者可用記憶合金髕骨環(huán)抱器或張力帶鋼絲固定,其他骨折根據(jù)患者耐受情況,同時(shí)手術(shù)或二期手術(shù)。檢查膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和骨折端的穩(wěn)定性,沖洗切口,修復(fù)髕上囊,減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連。切口置負(fù)壓引流管,逐層縫合后加壓包扎。

表1 2組術(shù)后引流量及骨折臨床愈合時(shí)間比較(±s)

表1 2組術(shù)后引流量及骨折臨床愈合時(shí)間比較(±s)

術(shù)后引流量(min)臨床愈合時(shí)間(m)組別A C A C DCS組 163.44±35.25 188.90±41.67 8.13±2.03 9.22±1.79 CBP組 167.89±33.51 212.50±62.61 10.37±2.91 9.75±2.42

2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)定。優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲度>120°,無(wú)疼痛及畸形;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲度>90°,無(wú)或偶有輕微疼痛;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>60°,常有輕疼;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍<60°,經(jīng)常發(fā)生疼痛或呈持續(xù)性痛。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)分析JMTJFX軟件,Pearson卡方檢驗(yàn),P<0.05對(duì)比有顯著性差異。

3 結(jié)果

2組患者切口均一期愈合,無(wú)皮膚壞死,無(wú)內(nèi)固定物折斷及松動(dòng)。治療方法臨床比較(表1、2)。

分別將2組病例中A型及C型骨折術(shù)后引流量分別比較,均得出P>0.05,差異無(wú)顯著性;A型骨折臨床愈合時(shí)間比較,P<0.05,差異有顯著性。C型骨折術(shù)后臨床愈合時(shí)間比較,P>0.05,差異無(wú)顯著性;術(shù)后骨折畸形愈合率分別比較,均得出P>0.05,差異無(wú)顯著性;術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別比較,均得出P>0.05,差異無(wú)顯著性。

以上得出,動(dòng)力髁螺釘與髁支撐鋼板在治療股骨髁骨折中,A型骨折術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間前者早于后者;畸形愈合率與膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相同。對(duì)于A型骨折動(dòng)力髁螺釘在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間上均優(yōu)于髁支撐鋼板,應(yīng)首先考慮應(yīng)用。C型骨折治療中,手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量,應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘優(yōu)于髁支撐鋼板,在兩者皆可的情況下優(yōu)先考慮使用動(dòng)力髁螺釘。但對(duì)于C3型骨折,髁支撐鋼板可牢靠固定,療效滿意。

表2 2組術(shù)后畸形愈合率及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(%)

4 討論

股骨髁骨折多為高能量損傷,常導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞,三維平面的關(guān)節(jié)面骨折,碎片較多且大小不一,塌陷翻轉(zhuǎn)移位,骨缺損嚴(yán)重、復(fù)位固定困難,往往難以達(dá)到解剖復(fù)位[1]。骨折準(zhǔn)確復(fù)位和膝關(guān)節(jié)功能最大限度的保留成為治療的中心問(wèn)題[2]。臨床上手術(shù)治療目的是使關(guān)節(jié)面骨折達(dá)到解剖復(fù)位,恢復(fù)骨折的軸向和旋轉(zhuǎn)排列,股骨干和股骨髁的牢固固定。膝關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉是功能恢復(fù)的關(guān)鍵,其前提是骨折復(fù)位良好和固定牢靠。

股骨髁骨折由于早期處理不當(dāng),易引起骨不愈合或畸形愈合,骨折端骨質(zhì)明顯疏松,膝關(guān)節(jié)僵硬。處理時(shí)可使用髁支持鋼板,增加遠(yuǎn)端螺釘固定數(shù),以增加穩(wěn)定性。術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏管型輔助固定,在膝關(guān)節(jié)骨愈合牢固及良好塑形后再行松解。

DCS固定的優(yōu)點(diǎn):安置較簡(jiǎn)單、矢狀面上允許一定誤差;髁螺釘導(dǎo)向準(zhǔn)確,固定后鋼板與股骨干較貼服;髁螺釘橫截面較大,可使骨折塊加壓,固定牢靠,可允許術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;遇內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂,易更換裝置。缺點(diǎn)為:要求在水平面和冠狀面上精確安放;雙髁以髁螺釘為軸容易旋轉(zhuǎn),矢狀面上不穩(wěn),常需輔以拉力螺釘;對(duì)于嚴(yán)重粉碎并骨質(zhì)疏松的骨折,鉆孔常刮出大量松質(zhì)骨,易影響髁部完整性及穩(wěn)定性;內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有缺損者,容易內(nèi)翻造成鋼板折彎。

CBP的特點(diǎn):根據(jù)股骨下段解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì),分左、右型,鋼板與股骨外髁及髁上股骨外側(cè)骨面緊貼,術(shù)中無(wú)需塑形,能有效維持骨折端解剖復(fù)位。股骨髁支撐鋼板遠(yuǎn)端呈分叉“Y”形,整塊鋼板厚薄不均,可使應(yīng)力分散,符合生物力學(xué)要求。遠(yuǎn)端有多個(gè)松質(zhì)骨螺釘孔,較適用于C3型骨折,因?yàn)榇祟愋凸钦酃晒趋练鬯閲?yán)重,關(guān)節(jié)碎片多,需經(jīng)遠(yuǎn)端鋼板孔用多枚螺釘固定,對(duì)于伴有冠狀面受累的股骨髁粉碎性骨折首選髁支撐鋼板[3～4]。這種鋼板設(shè)計(jì)合理,使骨折得到良好的復(fù)位和固定,且操作簡(jiǎn)單,能滿足術(shù)后早期鍛煉。

綜上,CBP及DCS治療股骨髁骨折各具優(yōu)點(diǎn),臨床上應(yīng)根據(jù)病情、患者意愿等選擇最適合的手術(shù)方法。

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