左超海

(江門市中心醫(yī)院肝膽外科 廣東江門 529000)

1 臨床資料

本研究以2003年至2011年我院收治的60例外傷性脾破裂患者為研究對象,其中男49例,女11例;年齡18～60歲,平均34.6歲;致傷原因:交通意外傷31例,刀刺傷7例,鈍器傷16例,擠壓傷6例;脾損傷程度依據(jù)第六屆全國脾臟外科學(xué)會的分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級10例,Ⅱ級38例,Ⅲ級12例。依據(jù)患者的腹部外傷史、臨床表現(xiàn)、腹部B超、CT檢查及診斷性腹腔穿刺等方法均確診為急性脾破裂。根據(jù)患者意愿隨機(jī)分為腹腔鏡組(LS組)和開腹組(OS組),每組30例。LS組男24例,女6例,年齡18～57歲,平均34.2歲。OS組男25例,女5例,年齡21～60歲,平均35.2歲。2組資料各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

腹腔鏡組:患者取右側(cè)45°斜臥位行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉,建立CO2氣腹,壓力為12～14mmHg,常規(guī)采用四孔法:臍上緣10mm戳孔作為觀察孔,左側(cè)腋中線10mm戳孔作為主操作孔,腋前線肋緣下5mm戳孔作為第一輔助操作孔,劍突下5mm戳卡作為第二輔助操作孔。手術(shù)操作步驟:(1)腹腔探查:使用30°腹腔鏡,進(jìn)鏡后先探查全腹腔,吸盡腹腔內(nèi)積血,檢查腹腔臟器有無損傷。(2)離斷脾結(jié)腸韌帶:向上托起脾臟,顯露脾下極,用超聲刀近脾臟離斷脾結(jié)腸韌帶及部分脾下極血管。(3)處理脾腎韌帶及脾膈韌帶:用三葉扇形鉗向內(nèi)側(cè)牽拉脾臟,使脾腎韌帶形成一定的張力,超聲刀逐步離斷脾腎韌帶,之后分離脾膈韌帶,如較困難,可在手術(shù)最后分離脾膈韌帶。(4)離斷脾胃韌帶:將脾臟向外側(cè)牽拉,胃向內(nèi)側(cè)牽拉,顯露脾胃韌帶,用超聲刀予以離斷,胃短血管近胃側(cè)斷端輔以血管夾夾閉。(5)處理脾蒂:向上托起脾臟,顯露脾蒂,沿脾門自下而上分離脾動靜脈的分支血管,近端用血管夾夾閉,超聲刀切斷,至此完成脾切除。(6)取出脾臟:將切除的脾臟裝入無菌塑料袋,擴(kuò)大主操作孔至2～3cm,提出塑料袋口,用有齒卵圓鉗或剪刀將脾臟分解成小塊后取出。(7)放置引流管:重新建立氣腹,置入腔鏡,沖洗脾窩,仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無滲血,脾窩常規(guī)放置1根引流管,各戳孔切口用絲線縫合。

表1 腹腔鏡組及開腹組圍手術(shù)期相關(guān)資料比較(±s)

表1 腹腔鏡組及開腹組圍手術(shù)期相關(guān)資料比較(±s)

注:與OS組相比,*P<0.05

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時間(h)術(shù)后恢復(fù)飲食時間(h)術(shù)后住院時間(d)LS組 119.1±30.1 (52.6±5.8)* (24.9±4.7)* (46.1±11.0)* (6.9±2.1)*OS組 113.0±28.9 271.0±13.2 48.1±10.4 81.3±19.9 14.2±3.3

表2 腹腔鏡組及開腹組術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

表2 腹腔鏡組及開腹組術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

注:與OS組相比,*P<0.05

組別 例數(shù) 腹腔出血 感染 腸梗阻 肝功受損 血栓形成 發(fā)生率(%)LS組 30 0 1 1 0 0 6.7*OS組 30 2 3 1 1 0 23.3

開腹組:傳統(tǒng)方法取左肋緣下斜切口入腹探查,行常規(guī)脾切除術(shù)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 2組圍手術(shù)期相關(guān)資料比較

與開腹組相比,除手術(shù)時間無顯著性差異外,其他相關(guān)資料(術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)飲食時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間)均小于開腹組,說明2組手術(shù)時間相當(dāng),腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,見表1。

4.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后并發(fā)癥以腹腔出血和感染為主,其中腹腔鏡組出現(xiàn)2例并發(fā)癥,開腹組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)7例(23.3%),經(jīng)χ2檢驗(yàn),P<0.05,說明腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開腹組,見表2。

5 討論

腹腔鏡脾切除術(shù)自1991年Delaitre首次成功應(yīng)用于臨床后,受到臨床醫(yī)師的廣泛重視[2],目前已涉及脾臟外科的各個領(lǐng)域,主要應(yīng)用于脾臟大小正常的疾病[3]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究中,腹腔鏡術(shù)可明顯減少術(shù)中失血量,其原因在于腹腔鏡下脾臟顯露良好,并且由于腹腔鏡的放大作用,使脾臟周圍的韌帶、血管及脾門結(jié)構(gòu)清晰可見;術(shù)中超聲刀的應(yīng)用及全程銳性分離,使腹腔鏡手術(shù)中出血量明顯減少[5]。腹腔鏡組在術(shù)后排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均優(yōu)于開腹組,證明腹腔鏡手術(shù)對胃腸道的干擾少,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。

[1]姜洪池,代文杰.脾損傷分級和外科治療方式的選擇[J].臨床外科雜志,2006,14(7):404.

[2]王戈,張洪軍,葉永強(qiáng),等.腹腔鏡脾臟切除術(shù)23例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(11):901.

[3]何威,王衛(wèi)東,劉清波,等.脾動脈主干結(jié)扎法腹腔鏡巨脾切除術(shù)[J].肝膽外科雜志,2010,18(5):372.

[4]孫明生,王平,周啟旭,等.腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):283.

[5]鄭璐,李靖,梁平.腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(6):574.