關(guān)養(yǎng)時(shí) 陳旭輝 方錫明

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)治療膽囊疾病具有術(shù)中創(chuàng)傷小,術(shù)后出血少、痛苦輕,恢復(fù)快等特點(diǎn),目前已在臨床上得到廣泛開展,但是LC的手術(shù)并發(fā)癥較多,特別是膽管損傷的發(fā)生率明顯高于開放性膽囊切除[1],尤其是患者體形肥胖、病變較重和解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí),應(yīng)用LC效果較差,逆行膽囊切除術(shù)可減少膽管損傷的發(fā)生[2],適應(yīng)證較廣泛,可以解決LC不能完成的手術(shù),治療效果良好。筆者對(duì)本院2007年1月至2011年1月期間收治的146例行腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)了相關(guān)經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月至2011年1月期間于本院行腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)的患者146例,其中男81例,女65例;年齡在23～72歲之間,平均年齡為41.8例;病程在7d～15年之間;其中急性結(jié)石性膽囊炎21例,慢性結(jié)石性膽囊炎33例,慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作52例,膽囊息肉12例,萎縮性膽囊炎15例,急性化膿性膽囊炎13例;合并高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、慢性支氣管炎53例,有腹部手術(shù)史者9例。

1.2 手術(shù)方法

給予患者全身麻醉,患者仰臥位,分別于臍下緣、劍突下及右肋緣下3個(gè)操作孔建立氣腹,引入腹腔鏡器械。先進(jìn)行探查,如解剖結(jié)構(gòu)不明則于膽囊底部切開膽囊漿膜,從不同方向向膽囊三角用電凝鉤背邊鈍性剝離膽囊床,暴露膽囊管和膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎,剪斷膽囊管,移出膽囊。術(shù)中注意仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管的解剖位置關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

9例患者因膽囊三角粘連較為致密,解剖結(jié)構(gòu)非常不清楚而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);1例患者因膽囊管解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致術(shù)中誤傷膽總管;21例患者術(shù)畢放置引流管,引出液體在80～210mL之間,平均140mL,均于術(shù)后72h以內(nèi)拔除引流管;手術(shù)時(shí)間在50～360min之間,平均手術(shù)時(shí)間為160min;其余患者住院7～15d后均治愈出院，統(tǒng)計(jì)結(jié)果,見表1。

由表1中可以看出,腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)的治愈率較高,膽總管損傷并發(fā)癥發(fā)生率較低,治療效果安全有效。

2.2 膽囊逆行切除的原因

86例患者因反復(fù)發(fā)作的膽囊炎癥而使三角區(qū)粘連水腫,正常解剖結(jié)構(gòu)不能確認(rèn),為安全起見行膽囊逆行切除術(shù);52例患者因膽囊管解剖變異,從膽總管左后方繞行匯入膽總管,需進(jìn)行逆行切除;有8例患者為Mirrize綜合癥,膽囊壺腹部較大并且下墜,為避免誤傷膽總管而行膽囊逆行切除。膽囊逆行切除手術(shù)的原因,見表2。

3 討論

隨著腹腔鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為已成為治療膽囊良性疾病的主流手術(shù)方式,但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,尤其以膽管的損傷最為常見,有資料顯示,LC術(shù)后膽管損傷的發(fā)生概率為0.1%～1%[3]。術(shù)中導(dǎo)致膽管損傷的常見原因有:手術(shù)操作者對(duì)膽管解剖變異的警惕性不高,術(shù)前沒(méi)有對(duì)膽管走行及變異情況進(jìn)行詳細(xì)了解,尤其是膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重或膽囊結(jié)構(gòu)發(fā)生變異時(shí),如果術(shù)前不了解膽管走形,而術(shù)中無(wú)法辨清解剖結(jié)構(gòu),容易造成手術(shù)損傷;術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊,膽囊的三角結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而導(dǎo)致誤傷;術(shù)中出血較多時(shí)錯(cuò)誤使用鉗夾或鈦夾,或者過(guò)度使用電凝,都可造成膽管的損傷。所以引起膽管損傷原因很多,術(shù)者需要術(shù)前仔細(xì)閱讀CT或B超檢查結(jié)果,對(duì)膽囊管的解剖進(jìn)行詳細(xì)了解,辨別清楚管道的變異情況,并從各個(gè)環(huán)節(jié)采取預(yù)防措施。逆行法切除膽囊在膽囊頸移行為膽囊管處著手,此處解剖位置最固定,可清楚地辨認(rèn)膽囊管和膽囊動(dòng)脈的位置[4],不需強(qiáng)求解剖膽總管,術(shù)中出血較少,可減少血液對(duì)手術(shù)的干擾,可有效避免術(shù)中損傷膽管,同時(shí)減少轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的幾率。

表1 腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù)治療膽囊疾病效果統(tǒng)計(jì)

表2 實(shí)施膽囊逆行切除手術(shù)的原因

逆行法切除膽囊術(shù)中注意事項(xiàng):(1)可以采用順逆結(jié)合的方法,從膽囊三角開始解剖,如對(duì)膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)有疑問(wèn)則轉(zhuǎn)向從膽囊底部開始,在膽囊頸移行為膽囊管處切開膽囊漿膜,沿著膽囊下緣向膽囊管游離,此時(shí)膽囊與膽囊床脫離,僅留膽囊管、膽囊血管及其他具有管狀結(jié)構(gòu)的組織,可以較清楚地辨認(rèn)肝總管與膽囊管的關(guān)系,將膽囊血管和膽囊管夾閉,可減少術(shù)中出血,切除膽囊時(shí)損傷到膽管的機(jī)會(huì)減少。如膽囊三角粘連較嚴(yán)重或充血較明顯,可直接從膽囊體底部向膽囊管分離,仔細(xì)辨別膽管解剖結(jié)構(gòu);(2)注意膽囊內(nèi)外三角結(jié)合辨別,可先分離膽囊內(nèi)三角,注意動(dòng)作要輕柔,不可過(guò)度牽拉,防止膽囊血管受損而出血,另外,在分離內(nèi)三角時(shí)應(yīng)盡量分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈,如解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn),則結(jié)合膽囊外三角從膽囊管的背側(cè)切開漿膜層,內(nèi)外結(jié)合以明確膽囊管及膽囊動(dòng)脈的解剖位置,以減少膽管損傷和出血;(3)注意器械的選擇,膽囊發(fā)生粘連或水腫時(shí),組織較脆弱,更易造成損傷,故應(yīng)選擇超聲刀,超聲刀對(duì)周圍組織的損傷較小,切割精確,能達(dá)到徹底止血的目的[5],膽囊游離后用圈套器套扎或絲線結(jié)扎;(4)膽囊粘連嚴(yán)重時(shí),可追加1個(gè)操作孔,以擴(kuò)大手術(shù)操作范圍；(5)對(duì)于難度太大的時(shí)候,則應(yīng)及時(shí)果斷轉(zhuǎn)開腹手術(shù),以避免不必要的損傷。

[1]孫華健.膽囊切除術(shù)的術(shù)式選擇[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):48～49.

[2]歐陽(yáng)植政.腹腔鏡逆行膽囊切除267例體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(3):34.

[3]劉繼國(guó),陳建立.醫(yī)源性膽道損傷的診治與預(yù)防(附44例報(bào)告)[J].中國(guó)綜合臨床,2003,19(11):1025～1026.

[4]孫勝,唐志國(guó),黃紀(jì)木.腹腔鏡下逆行切除膽囊168例臨床體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(10):52～53.

[5]陳云杰,王天飛,周新鋒.腹腔鏡膽囊逆行切除118例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(11):1257～1258.