譚永剛，鄭加賀，盧慶剛，鄒華偉，關(guān)大剛，鄭 偉

(1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004;2遼寧省腫瘤醫(yī)院)

原發(fā)性肝癌(PHC)大部分患者就診時(shí)已屬肝癌晚期，只能采用非手術(shù)治療的方法。肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)已被廣泛應(yīng)用于臨床進(jìn)行肝癌治療，可一定程度提高患者近期療效及生存率，但其對(duì)遠(yuǎn)期效果不夠理想［1］。三維適形放射治療(3-DCRT)是一種現(xiàn)代腫瘤放療手段，已有關(guān)于其治療PHC的臨床報(bào)道，且TACE常用的栓塞劑如順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素對(duì)3-DCRT具有增敏作用［2］。2001年6月～2008年12月，我們研究了肝癌患者TACE后聯(lián)合3-DCRT是否能達(dá)到相加或協(xié)同作用，提高肝癌的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例PHC患者，均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的“原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組45例。觀(guān)察組男37例、女8例，年齡(49.7 ±10.8)歲，腫瘤大小(72.9 ±18.8)mm，child-pugh分級(jí) A級(jí)35例、B級(jí)10例、C級(jí)0例;okuda分期:Ⅰ期34例、Ⅱ期11例、Ⅲ期0例;甲胎蛋白正常4例、升高41例。對(duì)照組男39例、女6例，年齡(48.7 ±11.3)歲，腫瘤大小(71.2 ±19.1)mm，child-pugh分級(jí) A級(jí)37例、B級(jí)8例、C級(jí)0例;okuda分期:Ⅰ期37例、Ⅱ期8例、Ⅲ期0例;甲胎蛋白正常3例、升高42例。2組性別、年齡、腫瘤大小、child-pugh分級(jí)、肝癌okuda分期、甲胎蛋白異常情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均行TACE，首先穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，將動(dòng)脈鞘管置入，再行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，顯示腫瘤的供血?jiǎng)用}分支，將導(dǎo)管插入腫瘤供血?jiǎng)用}，通常為肝左、右動(dòng)脈，在靶血管內(nèi)給予40%碘化油10～50 ml混懸液進(jìn)行栓塞，栓塞后灌注化療給藥。化療藥物包括阿霉素40～60 mg，順鉑60～100 mg，5-氟尿嘧啶500 ～1 000 mg。每次治療間隔時(shí)間為1個(gè)月，共2次。觀(guān)察組TACE結(jié)束后休息1個(gè)月，再行3-DCRT，將患者應(yīng)用熱塑膜或真空墊固定，首先進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描定位，根據(jù)CT掃描結(jié)果，制定治療計(jì)劃并輸入計(jì)劃系統(tǒng)中，準(zhǔn)確勾畫(huà)出臨床靶體積范圍，采用80%等劑量線(xiàn)包繞靶區(qū)，并以此為處方線(xiàn)，腫瘤分次劑量為2～5 Gy，總劑量45～50 Gy。定期復(fù)查肝功能，使用保肝及恢復(fù)肝功能的藥物，進(jìn)行護(hù)肝治療。

1.3 近期療效標(biāo)準(zhǔn)［4］完全緩解:病灶維持時(shí)間＞1個(gè)月，且無(wú)新病灶出現(xiàn);部分緩解:治療后腫瘤大小消退＞50%，至少1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有新病灶出現(xiàn);無(wú)變化:治療后腫瘤大小消退＜50%或增大＜25%;進(jìn)展:治療后患者腫瘤增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。近期療效為完成緩解和部分緩解的比例之和。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 治療前后腫瘤大小情況，腫瘤生長(zhǎng)率=(治療前腫瘤大徑乘積－治療后腫瘤大徑乘積)/治療前腫瘤大徑乘積;患者 6 個(gè)月、1、1.5、2 年生存率;治療后甲胎蛋白變化情況;不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行Z、χ2、t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 觀(guān)察組完全緩解12例、部分緩解26例、無(wú)變化5例、進(jìn)展2例，近期療效84.44%;對(duì)照組分別為 7、22、10、6 例及 64.44%，觀(guān)察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P=0.028)。

2.2 2組治療后腫瘤大小變化情況 觀(guān)察組腫瘤縮?。?0%20例、縮小30% ～80%20例、縮小 ＜30%5 例、增大0 例;對(duì)照組分別為11、13、16、5 例，觀(guān)察組治療后腫瘤縮小的效果優(yōu)于對(duì)照組(P=0.001)。

2.3 2組治療后甲胎蛋白的變化情況 本組指標(biāo)關(guān)注2組患者中甲胎蛋白異常升高的患者的變化情況，觀(guān)察組41例，對(duì)照組42例，治療后觀(guān)察組甲胎蛋白降至正常11例、下降24例、無(wú)變化5例、增高1例;對(duì)照組分別為8、18、12、4例，觀(guān)察組對(duì)肝癌患者甲胎蛋白異常升高的改善優(yōu)于對(duì)照組(P=0.039)。

2.4 2組不良反應(yīng)情況 2組治療后不良反應(yīng)血液學(xué)毒性主要表現(xiàn)白細(xì)胞減少，胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐，肝功能異常主要表現(xiàn)為ALT異常。觀(guān)察組、對(duì)照組血液學(xué)毒性16、13例，P=0.499;胃腸道反應(yīng) 24、16 例，P=0.09;肝功能異常12、5 例，P=0.059。

2.5 2組2年生存率比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療后2 a內(nèi)生存情況［例(%)］

3 討論

臨床研究表明肝癌行單一的TACE或3-DCRT等治療均不能取得較好的臨床效果。本文研究發(fā)現(xiàn)，肝癌的臨床特點(diǎn)具有一定的規(guī)律，以男性為主，child-pugh分級(jí)以A級(jí)為主，肝癌okuda分期以Ⅰ期為主，患者甲胎蛋白異常比例高。TACE治療后再行3-DCRT治療能達(dá)到相加或協(xié)同治療作用，提高近期療效，有效縮小腫瘤大小，降低甲胎蛋白異常升高效果更佳，提高2 a內(nèi)的生存率，不良反應(yīng)沒(méi)有顯著增加。其可能原因?yàn)?①單獨(dú)行TACE，尚有殘余腫瘤細(xì)胞存在，且經(jīng)過(guò)多次栓塞化療后，造成供血?jiǎng)用}變細(xì)、狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致后續(xù)介入治療難度加大，不能達(dá)到完全徹底栓塞側(cè)支供血，栓塞后形成門(mén)脈分支供血，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。②TACE前的動(dòng)脈血管造影，有助于制定精確的照射范圍，避免遺漏病灶。③化療使用的藥物能對(duì)放療起增敏效果，協(xié)同作用，避免單一途徑治療給正常肝組織帶來(lái)過(guò)度化療或放療損害。④放療能致血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，阻塞血管，減少癌腫供血和延長(zhǎng)藥物儲(chǔ)留時(shí)間［4～6］。總之，采用TACE聯(lián)合3-DCRT方案較單純TACE治療PHC能獲得較好的近期療效及2年生存率，不良反應(yīng)小，可作為非手術(shù)治療肝癌的首選方法，但對(duì)于遠(yuǎn)期生存率影響尚待進(jìn)一步研究。

［1］楊海明，蔡長(zhǎng)友.原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11(4):518-520.

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