于杰 朱立國 房敏 林定坤 李俊杰 洪毅 王平 高景華 王尚全 王乾 魏戌 甄朋超

神經(jīng)根型頸椎病患者在頸肩部常有明顯的壓痛點，頸肩部壓痛也是臨床常用的檢查方法。頸肩部壓痛的檢查對于判斷病情輕重程度、定位診斷、療效評價都具有重要的臨床意義。本課題組通過臨床指壓，以求明確神經(jīng)根型頸椎病常見壓痛點的分布規(guī)律，并探求壓痛點與發(fā)病神經(jīng)根節(jié)段的關聯(lián)性。

1 對象與方法

1.1 一般資料

入組病例為2008年4月至2010年4月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、中國康復研究中心、廣東省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、北京電力醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院6家醫(yī)院就診的神經(jīng)根型頸椎病患者480例，最終進入研究統(tǒng)計的患者477例(剔除3例)。

1.2 納入標準

(1)符合1992年全國第二屆頸椎病專題座談會頸椎病的診斷標準[1]；(2)年齡45歲～65歲；(3)病程小于(或等于)5年；(4)如果已經(jīng)接受過其他手法或保守治療，經(jīng)過5天以上的洗脫期；(5)簽署知情同意書，能接受本研究試驗方法治療，自愿作為受試對象。上述項目均為“是”的受試者，方可入選為本次臨床試驗的合格受試者。

1.3 排除標準

(1)合并頸椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎及嚴重骨質(zhì)疏松癥者；(2)可疑脊柱損傷伴脊髓損傷者；(3)發(fā)育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑<0.75)；(4)患嚴重的心、肺、腦及血液系統(tǒng)疾病者；(5)肝腎功能不全，消化道潰瘍者；(6)上肢肌力≤3級者；(7)治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者；(8)神經(jīng)根型頸椎病以外其他類型頸椎??；(9)曾經(jīng)接受頸椎手術治療和頸椎先天畸形者；(10)懷孕或哺乳期、月經(jīng)期婦女。上述項目均為“否”的受試者，方可入選為本次臨床試驗的合格受試者。

1.4 剔除病例標準

入選后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準和/或符合排除標準者剔除，記錄不完整者剔除。

1.5 壓痛部位分布

研究者以拇指逐次按壓患者頸肩部進行壓痛的體格檢查，并參照主要頸肩壓痛點[2](見圖1)記錄壓痛點。

1.6 神經(jīng)根型頸椎病的神經(jīng)節(jié)段診斷依據(jù)

根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病癥狀和體征的神經(jīng)節(jié)段分布特征[3]確定病變節(jié)段(表1)。

圖1 主要頸肩壓痛點

a棘突間隙：a1為枕下至C2棘突間(風府穴)；a2為C2-3間隙；a3為C3-4間隙；a4為C4-5間隙；a5為C5-6間隙；a6為C6-7間隙；a7為C7-T1間隙。

b棘突旁開2 cm(神經(jīng)根出口)：b1為斜方肌枕骨支點(風池穴)；b2為C2棘突旁開2 cm；b3為C3棘突旁開2 cm；b4為C4棘突旁開2 cm；b5為C5棘突旁開2 cm；b6為C6棘突旁開2 cm；b7為C7棘突旁開2 cm。

c斜方肌頸肩移行部(肩井穴)。

d肩胛骨上角(肩胛提肌止點)。

e肩胛骨內(nèi)側(cè)緣(菱形肌止點)。

f其他部位(用文字具體描述)。

1.7 統(tǒng)計分析方法

采用SAS統(tǒng)計分析軟件進行計算，神經(jīng)根節(jié)段與壓痛部位作相關性分析，采用關聯(lián)規(guī)則的研究方法。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病神經(jīng)根分布

本研究中神經(jīng)根型頸椎病患者主要發(fā)病的神經(jīng)根依次為C6、C5、C7。

表1 神經(jīng)根型頸椎病癥狀和體征的神經(jīng)節(jié)段分布特征

表2 患者神經(jīng)根節(jié)段分布

2.3 神經(jīng)根節(jié)段與壓痛部位的關聯(lián)分析

取最小支持度和最小置信度為10%，對神經(jīng)根節(jié)段和壓痛部位進行關聯(lián)分析，得到圖2所示結(jié)果。

本研究顯示神經(jīng)根型頸椎病患者發(fā)病的神經(jīng)根以單一節(jié)段為主，主要節(jié)段為C6(53.04%)、C5(24.53%)、C7(18.87%)。神經(jīng)根節(jié)段與壓痛部位的關聯(lián)分析圖中顯示C5神經(jīng)根受累的壓痛部位通常是b5(C5棘突旁開2 cm)、b4(C4棘突旁開2 cm)、d(肩胛骨上角即肩胛提肌止點)，C6神經(jīng)根受累的壓痛部位通常是b6(C6棘突旁開2 cm)、d(肩胛骨上角即肩胛提肌止點)、c(斜方肌頸肩移行部即肩井穴)、b5(C5棘突旁開2 cm)、a5(C5～6棘突間隙)，C7神經(jīng)根受累的壓痛部位通常是b6(C6棘突旁開2 cm)、b7(C7棘突旁開2 cm)。

圖2 神經(jīng)根節(jié)段與壓痛部位關聯(lián)分析圖

在圖2中，空心結(jié)點表示神經(jīng)根節(jié)段(C5、C6、C7)，實心結(jié)點表示壓痛部位。兩點間的連線越粗，表明兩個結(jié)點的相關性越強。神經(jīng)根節(jié)段為C5時的壓痛部位通常是b5、b4、d，神經(jīng)根節(jié)段為C6時的壓痛部位通常是b6、d、c、b5、a5，神經(jīng)根節(jié)段為C7時的壓痛部位通常是b6、b7。

3 討論

在各類軟組織損害性疼痛部位，一般有高度敏感的壓痛點(tender point)的存在。在其上滑動按壓時會立即引出局限性劇烈的壓痛，與局部的主訴痛相符合。診療上也有相類似的概念，中醫(yī)學中有穴位(acupuncture point)、阿是穴(ashi point)，西方醫(yī)學中有“激痛點”(pain trigger point)或“觸痛區(qū)”(pain trigger area)。

頸椎病發(fā)病基于頸椎的退變，頸椎動靜力失衡，頸椎后群肌肉勞損，造成其附著點、肌腹成為壓痛點。這些壓痛點的解剖特點是在軟組織(特別是骨骼肌、筋腱)骨骼附著處；病理特點是存在無菌性炎癥病變。壓痛點區(qū)功能豐富活躍，因此，是高度耗氧區(qū)域，相對地容易出現(xiàn)缺氧和缺血，及發(fā)生應激反應和無菌性炎癥，而出現(xiàn)疼痛和壓痛，即中醫(yī)的“不通則痛”、“不榮則通”。

神經(jīng)根型頸椎病的壓痛點集中于棘突旁受累神經(jīng)根(或臨近)出口處，這也是最常引發(fā)脊神經(jīng)放射痛的部位，提示神經(jīng)根受累，存在炎性反應。第二類主要壓痛點集中于軟組織骨骼附著處，人體的各種組織(關節(jié)、肌肉、韌帶、筋膜)急性、慢性損傷，導致肌肉過度或持久的舒張和收縮，神經(jīng)反射作用使相關組織處于警覺狀態(tài)，如肌肉的收縮、緊張、痙攣，無菌性炎性物質(zhì)沉積；關節(jié)超負荷的運動，肌肉、肌腱、筋膜、韌帶被牽拉在應力集中處，即軟組織與骨骼的附著點上發(fā)生部分剝離或撕裂，進而黏連和纖維化的瘢痕。

壓痛點的檢查是體格檢查重要手段，對于神經(jīng)根型頸椎病的定位診斷具有重要意義。壓痛點及局部觸及到的條索、硬結(jié)提示病變位置，也是手法、針灸、理療、封閉等治療的重點位置。

[1] 孫宇. 第二屆頸椎病專題座談會紀要[J]. 中華外科雜志，1993，31(8)：472-476.

[2] 朱立國，于杰，高景華，等.頸肩部壓痛的測定及其在神經(jīng)根型頸椎病診療過程中意義[J].頸腰痛雜志, 2008,16(1):1-5.

[3] Ditunno JF, Young W, Donovan WH, et al. The international standards booklet for neurological and functional classificationof spinal cord injury[J]. Paraplegia, 1994, 32(1): 70-80.