張崖冰 張 丹 何江江 胡善聯(lián)

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)作為新醫(yī)改的一項(xiàng)內(nèi)容已經(jīng)引起了社會(huì)各方的關(guān)注，不同的利益相關(guān)方表達(dá)了不同的觀點(diǎn)，但未達(dá)成共識(shí)。由于把增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)與取消藥品加成、解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和緩解“看病難、看病貴”建立了因果邏輯，所以，它的重要性和迫切性就顯得尤為突出。但是，由于藥事服務(wù)費(fèi)的定義尚不明確，這給相關(guān)的政策研究和政策制定帶來了相當(dāng)?shù)牟淮_定性和困難。本文將按照新醫(yī)改的要求對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的定義和測(cè)算進(jìn)行探討。

1 政策回顧與解讀

在新醫(yī)改文件中對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)有明確闡述的主要有以下三處：

在2009年4月發(fā)布的中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中[1]，就建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制問題提出“通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制?！本透母锼幤穬r(jià)格形成機(jī)制問題提出“合理調(diào)整政府定價(jià)范圍，改進(jìn)定價(jià)方法，提高透明度，利用價(jià)格杠桿鼓勵(lì)企業(yè)自主創(chuàng)新，促進(jìn)國(guó)家基本藥物的生產(chǎn)和使用。對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行定價(jià)前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度。對(duì)仿制藥品實(shí)行后上市價(jià)格從低定價(jià)制度，抑制低水平重復(fù)建設(shè)。嚴(yán)格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價(jià)率。對(duì)醫(yī)院銷售藥品開展差別加價(jià)、收取藥事服務(wù)費(fèi)等試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥?！?/p>

國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中就推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革問題又進(jìn)一步明確了“推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?！盵2]

在2010 年2月發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出藥事服務(wù)費(fèi)可“通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償”。[3]

對(duì)上述三個(gè)文件的相關(guān)撰述可以作如下解讀：

(1)政府首先希望藥事服務(wù)費(fèi)逐步替代藥品加成，成為醫(yī)院的補(bǔ)償來源之一。在弱化藥品與醫(yī)院和醫(yī)生的直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的同時(shí),又盡量不影響醫(yī)院的收入。所以，在做藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算的時(shí)候要充分考慮藥品加成收入與藥事服務(wù)費(fèi)收入之間的定量關(guān)系。

(2)政府也希望藥事服務(wù)費(fèi)能起到引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥的作用，確切地說是不起負(fù)向激勵(lì)的作用，即藥事服務(wù)費(fèi)不能與用藥量和用藥金額掛鉤，在做藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算的時(shí)候不能簡(jiǎn)單地采用用藥金額來做相應(yīng)的測(cè)算。

(3)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方(包括患者及其雇主)將成為藥事服務(wù)費(fèi)的主要支付方。從理論上講，藥事服務(wù)費(fèi)不應(yīng)超過藥品加成，患者也不會(huì)增加自付的意愿，但實(shí)際上取決于藥事服務(wù)費(fèi)和藥品加成兩者之間權(quán)衡的協(xié)調(diào)性。

上述解讀是在進(jìn)行藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算的時(shí)候必須把握的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

2 文獻(xiàn)綜述與定義

用多種檢索策略在PubMed上進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)介紹藥事服務(wù)費(fèi)的文獻(xiàn)非常少。在澳大利亞、加拿大、美國(guó)、南非、日本、英國(guó)和臺(tái)灣七個(gè)國(guó)家和地區(qū)的相關(guān)政府網(wǎng)站上進(jìn)行查閱，就藥事服務(wù)費(fèi)的定義得到了一些有價(jià)值的信息，歸納如下：藥事服務(wù)費(fèi)的定義主要有兩種，第一種為補(bǔ)償藥師專業(yè)服務(wù)的成本和藥品部門的運(yùn)營(yíng)成本，藥師的專業(yè)服務(wù)包括調(diào)劑、分發(fā)、咨詢和監(jiān)測(cè)等，以加拿大、美國(guó)和臺(tái)灣為代表；第二種為僅補(bǔ)償藥師專業(yè)服務(wù)的成本，以澳大利亞、南非、英國(guó)和日本為代表。藥師專業(yè)服務(wù)的成本會(huì)根據(jù)服務(wù)的項(xiàng)目、難度、時(shí)間和人群的不同而有所區(qū)別。計(jì)費(fèi)方法主要有按處方數(shù)量、按藥品種類數(shù)量和按單個(gè)藥品價(jià)格這幾種。

用檢索策略(中文摘要:藥事服務(wù)費(fèi)or藥事費(fèi)or處方費(fèi)or調(diào)劑費(fèi))在CBM中進(jìn)行檢索共得到90篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀標(biāo)題和摘要，篩選出高度相關(guān)的文獻(xiàn)30篇。文獻(xiàn)中對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的理解可以歸納為以下幾種：

(1)藥事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)院提供與藥品相關(guān)的服務(wù)時(shí)所產(chǎn)生的所有成本，主要包括采購成本、儲(chǔ)運(yùn)成本、醫(yī)生的處方成本、臨床藥師和藥學(xué)技術(shù)人員的成本、場(chǎng)地成本、設(shè)備成本、能源成本和財(cái)務(wù)成本等。這是從醫(yī)院角度的全成本概念。

(2)藥事服務(wù)費(fèi)是指患者得到與藥品相關(guān)的服務(wù)所應(yīng)該支付的費(fèi)用，主要包括處方費(fèi)、調(diào)劑費(fèi)和合理用藥指導(dǎo)費(fèi)等。這是從患者價(jià)值角度的概念。

(3)藥事服務(wù)費(fèi)是指患者得到藥學(xué)專業(yè)服務(wù)所應(yīng)該支付的費(fèi)用，包括處方審核費(fèi)、調(diào)劑費(fèi)、發(fā)藥費(fèi)、用藥咨詢費(fèi)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)費(fèi)等。

(4)藥事服務(wù)費(fèi)就是處方費(fèi)。

綜上觀點(diǎn)，作者認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)從廣義上講是指醫(yī)院或藥店向患者提供藥品所需要的所有成本，包括藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本和藥品部門的運(yùn)營(yíng)成本；狹義地講，只是藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本。無論廣義還是狹義的定義，藥事服務(wù)費(fèi)都不應(yīng)該被賦予補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院發(fā)展投入的功能。藥事服務(wù)費(fèi)相當(dāng)于醫(yī)生的診療費(fèi)和護(hù)士的護(hù)理費(fèi)，由于診療費(fèi)并未涉及科室的運(yùn)營(yíng)成本，所以，在目前階段藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)當(dāng)定義為藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本。

3 測(cè)算方法

藥事服務(wù)費(fèi)的測(cè)算方法應(yīng)該本著科學(xué)和務(wù)實(shí)的原則，以醫(yī)院全成本核算為基礎(chǔ)，綜合考慮各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各利益相關(guān)方的接受能力。

本文測(cè)算所用的數(shù)據(jù)來源為2008年衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司《全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料》。[4]測(cè)算方法有以下三種。

3.1 以藥品加成為目標(biāo)值測(cè)算

從理論上講應(yīng)該按照上述定義來測(cè)算，但是，由于文件已經(jīng)明確用藥事服務(wù)費(fèi)逐步替代藥品加成，所以，只能以目前的藥品加成為目標(biāo)值倒算。為了兼顧引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)，避免負(fù)向激勵(lì)，相對(duì)合理的辦法就是根據(jù)診次和床日來計(jì)算，將藥品加成分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費(fèi)用即作為“藥事服務(wù)費(fèi)”。用這種方法測(cè)算得到的結(jié)果其實(shí)還涵蓋了藥品以外的其他成本。

3.2 以藥品支出減藥品費(fèi)為目標(biāo)值測(cè)算

盡管醫(yī)院全成本核算的基礎(chǔ)還比較薄弱，但是，可以把醫(yī)院財(cái)務(wù)中藥品支出(與藥品相關(guān)的所有費(fèi)用，包括采購藥品的費(fèi)用、藥品部門的工資、福利支出、設(shè)備和管理成本等)和藥品費(fèi)(采購藥品的費(fèi)用)的差額比較粗略地當(dāng)作藥品部門運(yùn)營(yíng)成本和人員服務(wù)成本，即藥品相關(guān)的所有成本，同樣用診次和床日來計(jì)算，上述兩項(xiàng)成本分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費(fèi)用即為藥事服務(wù)費(fèi)。用這種方法得到的結(jié)果相當(dāng)于涵蓋了藥品相關(guān)的所有成本。

3.3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測(cè)算

藥品支出中的工資、福利支出可以被粗略地認(rèn)為是藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本，用診次和床日來計(jì)算，分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費(fèi)用即藥事服務(wù)費(fèi)，用這種方法得到的結(jié)果比較接近基于醫(yī)院全成本核算的藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本。

《年報(bào)》資料中的藥品收入分門診和住院，但藥品支出、工資福利支出和藥品費(fèi)沒有區(qū)分門診和住院，所以，只能用門診和住院藥品收入的比例粗略地對(duì)藥品支出進(jìn)行分割。

4 測(cè)算結(jié)果

4.1 以藥品加成為目標(biāo)值測(cè)算

以藥品加成為目標(biāo)值測(cè)算的結(jié)果見表1。

表1 以藥品加成為目標(biāo)值測(cè)算的藥事服務(wù)費(fèi)

每診次藥品加成11.42元即算為“門診藥事服務(wù)費(fèi)”，每床日藥品加成36.75元即算為“住院藥事服務(wù)費(fèi)”。門診藥事服務(wù)費(fèi)占門診醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用的比例分別為10.13%和18.81%。住院藥事服務(wù)費(fèi)占住院醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用的比例分別為8.58%和19.49%。盡管門診和住院藥事服務(wù)費(fèi)的絕對(duì)值差距比較大，但其占醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用的比例還是比較接近。

4.2 以藥品支出減藥品費(fèi)為目標(biāo)值測(cè)算

以藥品支出減藥品費(fèi)為目標(biāo)值測(cè)算的結(jié)果見表2。

表2 以藥品支出減藥品費(fèi)為目標(biāo)值測(cè)算的藥事服務(wù)費(fèi)

每診次藥品相關(guān)所有成本6.94元即算為“門診藥事服務(wù)費(fèi)”，每床日藥品相關(guān)成本22.34元即算為“住院藥事服務(wù)費(fèi)”。用這種方法測(cè)算的結(jié)果已經(jīng)明顯低于用上一種方法測(cè)算的結(jié)果。

4.3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測(cè)算

以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測(cè)算的結(jié)果見表3。

每診次藥品支出中的工資福利支出3.21元即算為“門診藥事服務(wù)費(fèi)”，每床日藥品支出中的工資福利支出10.34元即算為“住院藥事服務(wù)費(fèi)”。用這種方法測(cè)算得到的結(jié)果是最低的。門診藥事服務(wù)費(fèi)占每診次平均醫(yī)療費(fèi)用的比例降為2.85%，占每診次平均藥品費(fèi)用的比例降為5.29%。住院藥事服務(wù)費(fèi)占每床日平均醫(yī)療費(fèi)用的比例降為2.41%，占每床日平均藥品費(fèi)用的比例降為5.48%。

表3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測(cè)算的藥事服務(wù)費(fèi)務(wù)費(fèi)

上述三種測(cè)算結(jié)果的選擇取決于政策目標(biāo)，如果希望藥事服務(wù)費(fèi)在醫(yī)院的收入中完全取代藥品加成，那么就應(yīng)該取第一種測(cè)算結(jié)果；如果希望藥事服務(wù)費(fèi)代替藥品相關(guān)的所有成本，那么就應(yīng)該取第二種測(cè)算結(jié)果；如果希望藥事服務(wù)費(fèi)僅僅代替藥學(xué)專業(yè)人員的成本，那么就應(yīng)該取第三種測(cè)算結(jié)果。當(dāng)然，在確定政策目標(biāo)的時(shí)候必須以政府的財(cái)力為基礎(chǔ)，在可能的情況下盡量減少服務(wù)性收費(fèi)。

綜合上述結(jié)果，門診藥事服務(wù)費(fèi)的收取范圍應(yīng)在3.21～11.42元之間，住院藥事服務(wù)費(fèi)的收取范圍應(yīng)在10.34～36.75元之間。

5 討論

5.1 藥事服務(wù)費(fèi)的定義有待明確

只有當(dāng)定義及其具體的服務(wù)項(xiàng)目明確后才有可能進(jìn)行成本核算，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算。為了便于操作，藥事服務(wù)的內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)宜在一定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一，不宜再按藥品種類和藥師職稱等因素細(xì)分。

5.2 各利益相關(guān)方對(duì)增收藥事服務(wù)費(fèi)在思想認(rèn)識(shí)上尚未達(dá)成共識(shí)

三個(gè)政策文件中均沒有很好地闡述醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員利益，也未能更好地闡述公眾的利益。藥事服務(wù)費(fèi)的重要主體之一藥師根本未被提及。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“被改革”，缺少積極性和主動(dòng)性。公眾認(rèn)為這是“換湯不換藥”或“拆東墻補(bǔ)西墻”。缺少利益相關(guān)方的理解和支持，可能會(huì)成為政策的阻力。

5.3 藥事服務(wù)費(fèi)的政策目標(biāo)定得過高

藥事服務(wù)費(fèi)本來只是一項(xiàng)藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的收費(fèi)，不應(yīng)也不能用以全額彌補(bǔ)藥品加成。因?yàn)閷?shí)際上藥品加成除了彌補(bǔ)藥事服務(wù)費(fèi)之外，還承擔(dān)了彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)乃至基本建設(shè)等醫(yī)院發(fā)展的政府投入不足的任務(wù)。公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本應(yīng)由政府補(bǔ)償，在藥事服務(wù)費(fèi)不足以彌補(bǔ)藥品加成的情況下，政府財(cái)政應(yīng)當(dāng)發(fā)揮積極的作用。單靠藥事服務(wù)費(fèi)也很難起到引導(dǎo)合理用藥、緩解“看病難、看病貴”的作用。

5.4 藥事服務(wù)費(fèi)難以解決公立醫(yī)院補(bǔ)償不足的問題

正是由于目前政府對(duì)公立醫(yī)院投入的嚴(yán)重不足才需要由藥事服務(wù)費(fèi)來補(bǔ)償，解決這個(gè)問題的根本就是逐步提高政府投入在公立醫(yī)院收入中的比例。這樣才能使公立醫(yī)院逐步回歸公益性，真正減輕患者的負(fù)擔(dān)。

5.5 藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)施前的宣傳和引導(dǎo)工作有待加強(qiáng)

政策實(shí)施之前必須加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，力求獲得各利益相關(guān)方的接受、理解和支持，盡量減少政策阻力，尤其要照顧到相對(duì)弱勢(shì)群體的利益。實(shí)施時(shí)從試點(diǎn)到推廣穩(wěn)步推進(jìn)，應(yīng)注意增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)與取消藥品加成的銜接，以及配套措施的落實(shí)。

5.6 零售藥店的藥事服務(wù)費(fèi)建議由市場(chǎng)決定

零售藥店是企業(yè)，在決定藥品購進(jìn)價(jià)格和銷售價(jià)格的時(shí)候已經(jīng)充分考慮了藥店運(yùn)營(yíng)的所有成本、價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)能力和消費(fèi)者的承受能力，藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)際上已經(jīng)包含在藥品的零售價(jià)格中，在目前的政策環(huán)境中沒有必要另立藥事服務(wù)費(fèi)這個(gè)項(xiàng)目。

[1] 中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-06) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507/200904/39847.htm.

[2] 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)[EB/OL]. (2009-04-07) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507/200904/39876.htm.

[3] 衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[EB/OL]. (2010-02-23) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201002/46060.htm.

[4] 衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司. 2008年全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料[D]. 2008.