王力男 張 進(jìn) 胡善聯(lián)

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2009年4月中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出：推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。2010年2月《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中進(jìn)一步明確：逐步取消藥品加成政策，對(duì)公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過(guò)醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。

根據(jù)衛(wèi)生部給出的定義，藥事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中收取的一項(xiàng)費(fèi)用，主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本。藥事服務(wù)費(fèi)是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員提供藥品服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值來(lái)核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。[1]設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的背景是藥品加成政策的逐步取消，其出發(fā)點(diǎn)是切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，以達(dá)到減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，改善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的作用。本文針對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)征收的可行性進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

2010年8—9月我國(guó)實(shí)行藥事服務(wù)費(fèi)可行性研究課題組開(kāi)展了本次調(diào)查，對(duì)象涉及衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)(5家)、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)(11家)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(63家)、藥品企業(yè)(12家)和相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)(2家)，共發(fā)放問(wèn)卷130份，有效回收問(wèn)卷93份，有效回收率71.5%。問(wèn)卷針對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵、意義、補(bǔ)償對(duì)象及收取方式等設(shè)計(jì)，力求通過(guò)調(diào)查了解各方對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)議題的看法與觀點(diǎn)，并最終提出相關(guān)政策建議。

2 結(jié)果

2.1 藥事服務(wù)費(fèi)內(nèi)涵

對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵，大致有以下幾種理解：一是醫(yī)師處方費(fèi)，即醫(yī)師根據(jù)自身的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)為患者提供科學(xué)、合理的用藥方案即處方，而獲取的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，是對(duì)醫(yī)師智力與勞務(wù)成果的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；[2]二是藥師服務(wù)費(fèi)，即藥學(xué)人員向患者提供藥事咨詢、治療藥物監(jiān)測(cè)、處方審查、疾病檔案管理、用藥和教育等價(jià)值的體現(xiàn)；三是藥品管理費(fèi)用，包括采購(gòu)、存儲(chǔ)、調(diào)配、保管藥品所發(fā)生的費(fèi)用；[3]但在本次調(diào)查中沒(méi)有人認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)是藥品加成的一種變相表現(xiàn)形式。

調(diào)查顯示，94.6%的人認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)該是藥師勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，其中65.6%的人認(rèn)為藥品管理費(fèi)用也應(yīng)該包括在內(nèi)；圖1顯示被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為在我國(guó)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償對(duì)象應(yīng)是藥師的勞務(wù)(86.0%)和醫(yī)院的藥事管理成本(69.9%)，而在取消藥品加成政策的大背景下，有35.5%的人認(rèn)為這塊虧損可由增設(shè)的藥事服務(wù)費(fèi)來(lái)補(bǔ)償。

圖1 藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償對(duì)象

2.2 設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)的必要性

雖然隨著藥品加成政策逐步取消，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)已被看作公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)男麓胧?，但關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)的必要性爭(zhēng)論從未間斷。在本次調(diào)查中，有50.5%的人認(rèn)為有必要設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)，20.4%的人認(rèn)為在臨床藥師制尚未確立，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不盡完善的大背景下沒(méi)有必要設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)，另有29.0%表示不清楚或不好說(shuō)。在所有調(diào)查對(duì)象對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的意義排序方面，前三位分別是合理補(bǔ)償醫(yī)院藥事服務(wù)成本(73.1%)，改善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制(50%)和促進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)(50%)，另有人提出藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立有助于減少藥品濫用，促進(jìn)合理用藥。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立意義重大，但幾乎所有調(diào)查對(duì)象(96.8%)都認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)不能解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題。

2.3 藥事服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償與支付

首先，藥事服務(wù)費(fèi)的收取需要相應(yīng)的補(bǔ)償渠道。根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果，68.5%的人認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)償，52.2%的人認(rèn)為應(yīng)由政府財(cái)政承擔(dān)，其中14.1%受訪者提出由財(cái)政、醫(yī)保共同承擔(dān)，8.7%受訪者提出由醫(yī)保和個(gè)人共同承擔(dān)，9.8%受訪者提出由財(cái)政、醫(yī)保和個(gè)人三者共同承擔(dān)，另有受訪者認(rèn)為單獨(dú)由財(cái)政(19.6%)、醫(yī)保(35.9%)承擔(dān)。關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)是否應(yīng)納入醫(yī)保的問(wèn)題，96.2%的人認(rèn)為應(yīng)該納入，其中76.0%認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

其次，藥事服務(wù)費(fèi)的支付需要設(shè)立一定的管理權(quán)限。64.5%的人認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)的管理權(quán)限應(yīng)設(shè)立在省級(jí)層次，建議設(shè)立在縣級(jí)的比例只占到5.4%。

在藥事服務(wù)費(fèi)征收的方式上，76.9%的人認(rèn)為門(mén)診和住院需要分開(kāi)收取藥事服務(wù)費(fèi)。如圖2和圖3所示，無(wú)論是門(mén)診還是住院，按不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,并根據(jù)藥品種類收取相應(yīng)的藥事服務(wù)費(fèi)已成為共識(shí)。其中提倡門(mén)診按診次支付的比例(39.8%)略高于按處方張數(shù)支付的比例(34.4%)，原因是相比較而言，按處方張數(shù)支付更容易誘導(dǎo)醫(yī)生多開(kāi)處方。而提倡住院按天數(shù)支付的比例最高(44.1%)，因?yàn)榇朔N方式與床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等收費(fèi)方式一致，操作與核算簡(jiǎn)便易行。

圖2 門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)的收取方法

圖3 住院藥事服務(wù)費(fèi)的收取方法

而在藥事服務(wù)費(fèi)收取金額上，我們假定藥事服務(wù)費(fèi)的收取基本以門(mén)診按診療人次數(shù)，住院按床日數(shù)收取。51.7%被訪者認(rèn)為門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)以5～9元/診次為宜，42.3%被訪者認(rèn)為住院藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)以10～14元/床日為宜(圖4)。

圖4 藥事服務(wù)費(fèi)收取金額

2.4 增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的難點(diǎn)

現(xiàn)階段我國(guó)收取藥事服務(wù)費(fèi)面臨眾多困難，其中最主要的問(wèn)題是相關(guān)監(jiān)管、政策與法規(guī)的缺失(57.4%)，沒(méi)有法律與配套政策的保障(以基本藥物制度為例)，藥事服務(wù)費(fèi)改革進(jìn)程舉步維艱，不僅患者不會(huì)認(rèn)同增設(shè)收費(fèi)條目，藥師也會(huì)因避免成為醫(yī)患矛盾主要相關(guān)者而無(wú)積極性開(kāi)展此項(xiàng)工作；其次，藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)容有待標(biāo)準(zhǔn)化(55.3%)，細(xì)化藥事服務(wù)即藥師工作的流程有助于切實(shí)評(píng)估藥師勞動(dòng)價(jià)值；另外，藥事服務(wù)費(fèi)的定義尚不明確(38.3%)，其成本測(cè)算仍存在一定困難(38.3%)；最后，有專家指出收取藥事服務(wù)費(fèi)的前提是取消藥品加成能夠使廣大患者真正獲益，運(yùn)用醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)網(wǎng)等各種監(jiān)督手段，配合對(duì)藥事服務(wù)的績(jī)效考核機(jī)制，避免出現(xiàn)藥事服務(wù)費(fèi)與藥品加成“換湯不換藥”的局面(圖5)。

圖5 收取藥事服務(wù)費(fèi)面臨的主要困難

3 討論

本研究調(diào)查對(duì)象的選擇是非隨機(jī)的。在93名調(diào)查者中有67位(72.0%)為藥師，主要來(lái)自于全國(guó)三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的藥劑科主任或副主任。醫(yī)師的比例相對(duì)較少，因此對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的看法主要應(yīng)該是反映藥師群體的意見(jiàn)。

早在2009年4月發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)》中已提到“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，實(shí)行基本藥物零差率銷售，加大政府投入，調(diào)整勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等多種措施逐步改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策，緩解‘看病貴’的問(wèn)題。通過(guò)政府補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和增設(shè)藥事處方費(fèi)來(lái)解決醫(yī)院補(bǔ)償問(wèn)題?！蓖ㄟ^(guò)本次調(diào)查，半數(shù)被調(diào)查人員認(rèn)為設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)是非常必要的，但都認(rèn)為增收藥事服務(wù)費(fèi)并不能解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題。

本次調(diào)查中大部分對(duì)象認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)是藥師服務(wù)費(fèi)與藥品管理費(fèi)的結(jié)合，既要體現(xiàn)藥師服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，又能補(bǔ)償藥品日常經(jīng)營(yíng)管理中產(chǎn)生的成本，這與當(dāng)今國(guó)際上對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)(dispensing fee)的看法是一致的。目前國(guó)外對(duì)藥師服務(wù)費(fèi)的看法包含下列內(nèi)容：(1)藥師收取藥事服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)藥師的勞務(wù)價(jià)值；(2)補(bǔ)償藥師的職業(yè)服務(wù),如對(duì)患者提供藥事咨詢(counseling)；(3)監(jiān)測(cè)藥物治療過(guò)程, 對(duì)醫(yī)師提供藥物信息, 調(diào)劑配藥等；(4)還包含藥品的配送及倉(cāng)儲(chǔ)成本運(yùn)行成本，維護(hù)病人用藥記錄，以及工資、藥房租金，間接費(fèi)用等。也有認(rèn)為是支付處方藥的一種加成(mark-up)?？梢?jiàn)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵國(guó)際上的認(rèn)識(shí)也是多方面的。

目前各國(guó)在具體收取藥事服務(wù)費(fèi)的方式上也不盡相同。在OECD國(guó)家中已有半數(shù)的國(guó)家收取了藥事服務(wù)費(fèi)。如德國(guó)，門(mén)診患者支付一個(gè)固定的處方費(fèi)，大約占藥品價(jià)格的10% (在5～10歐元之間)。從2006年開(kāi)始，對(duì)價(jià)廉的通用藥不用患者共付費(fèi)用。門(mén)診按季度支付(10歐元)，住院期間每天支付(10歐元)處方費(fèi)，最多支付28天。英國(guó)從2006年4月起實(shí)行新的標(biāo)準(zhǔn)，即按每一個(gè)藥品收取藥事服務(wù)費(fèi)(fee per item)，已不再按藥品的費(fèi)用收取藥事服務(wù)費(fèi)。[4]新的藥事服務(wù)費(fèi)是切斷藥品費(fèi)用與醫(yī)師收入之間的聯(lián)系，但對(duì)藥師藥事服務(wù)的收入并不影響，與藥品的價(jià)格也無(wú)關(guān)。本次調(diào)查在征收藥事服務(wù)費(fèi)上，大部分對(duì)象建議門(mén)診按診次、藥品種類收取，住院按床日、藥品種類收取。同時(shí)不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平設(shè)立不同醫(yī)院級(jí)別的藥事服務(wù)費(fèi)。

當(dāng)前，在如何征收藥事服務(wù)費(fèi)上，社會(huì)上還沒(méi)有取得思想的統(tǒng)一。本次調(diào)查有20.4%的人認(rèn)為，目前沒(méi)有必要設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)，另有29.0%的人表示對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)一事還不清楚，也不好評(píng)價(jià)。因此做好對(duì)社會(huì)的宣傳動(dòng)員和藥師隊(duì)伍的自身能力的建設(shè)還是十分重要的。

在征收藥事服務(wù)費(fèi)用方面，本次提出門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)以5～9元/診次為宜，住院藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)以10～14元/床日為宜。但這些數(shù)據(jù)的獲得還是來(lái)源于醫(yī)療部門(mén)醫(yī)務(wù)人員的主觀認(rèn)識(shí)，尚不能代表患者客觀的支付意愿。

[1] 什么是藥事服務(wù)費(fèi)[EB/OL]. [2009-04-09]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9664/200904/39938.htm.

[2] 戈文魯. 關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)的一種新解讀[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2010 (6): 5-6.

[3] 李全斌, 喬明艷, 錢(qián)宏波, 等. 設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)存在的問(wèn)題及建議[J]. 中南藥學(xué), 2010, 8(5): 396-398.

[4] NHSBSA. Calculating and Allocating Drug Costs[EB/OL]. [2010-10-09]. http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/928.aspx.