孔 鵬 張 本 王小華 姜世聞

1. 山東大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院 山東濟南 250100

2. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

3. 衛(wèi)生部項目資金監(jiān)管中心 北京 100009

4. 中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206

世界銀行貸款/英國贈款中國結(jié)核病控制項目(簡稱“衛(wèi)十項目”)覆蓋16個省，主要為中西部貧困地區(qū)，受益人口達6.8億，占全國總?cè)丝跀?shù)的56%。項目總投資為2.42億美元，其中世界銀行貸款和英國國際發(fā)展部贈款1.04億美元，占項目總投資的43%。該項目采取全新的融資模式, 利用英國贈款軟化貸款利息，是迄今為止全球最大的結(jié)核病控制項目，該項目的成功實施對我國結(jié)核病防治工作起到了巨大的促進作用。衛(wèi)十項目于2002年3月24日啟動， 已于2010年3月15日結(jié)束。

為保證該項目的策略、政策和措施在項目結(jié)束后能得以延續(xù)，項目成果得到持續(xù)發(fā)展，結(jié)合全國結(jié)核病防治規(guī)劃和當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的要求，研究項目可持續(xù)發(fā)展的問題顯得尤為迫切。本文通過對項目現(xiàn)狀系統(tǒng)梳理，確立了項目可持續(xù)發(fā)展理念，不僅是項目發(fā)展模式的現(xiàn)實選擇，也是正確審視現(xiàn)階段我國結(jié)核病防治工作發(fā)展現(xiàn)狀、研究結(jié)核病防控發(fā)展方向的前提。

1 取得的成就

1.1 提前實現(xiàn)了項目目標

項目提前完成了“督導(dǎo)短程化療(Directly Observed Treatment, Short-Course，DOTS)覆蓋率95%、病人發(fā)現(xiàn)率70%和治愈率85%”的預(yù)期目標，2008年底16個項目省以縣為單位的DOTS覆蓋率為100%，病人發(fā)現(xiàn)率和治愈率分為達到77%和90%。結(jié)核患者的及時發(fā)現(xiàn)、有效治療與管理，為減少傳染源、降低結(jié)核病疫情奠定了基礎(chǔ)，為中國乃至全球結(jié)核病疫情的控制做出了貢獻。[1]項目目標的提前實現(xiàn)也進一步驗證了DOTS策略的有效性，為其他國家與地區(qū)引入和推廣該策略提供了科學(xué)依據(jù)。

1.2 創(chuàng)建了全球結(jié)核病防治工作特有的融資模式及多元化的籌資渠道

衛(wèi)十項目是首個將世界銀行貸款和英國政府贈款完全混合使用的融資項目。一方面通過贈款資金軟化世行硬貸款的利息，減輕了還貸的壓力，激發(fā)利用項目資金開展結(jié)核病控制的積極性；另一方面，統(tǒng)籌統(tǒng)用的使用機制減少了管理成本，更利于資金的使用，提高使用效率。

1.3 加強了政府對結(jié)核病控制工作的承諾

項目實施期間，項目地區(qū)各級政府提供的結(jié)核病防治經(jīng)費達14.72億元，其中各級地方政府為衛(wèi)十項目配套6.04億。同時，衛(wèi)十項目的引入還為在中國申請和引入其他國際結(jié)核病控制項目奠定了基礎(chǔ)，積累了經(jīng)驗。其他項目資金的引入一方面加強了結(jié)核病重點領(lǐng)域的工作，另一方面彌補了衛(wèi)十項目資金的不足，進一步擴充和保障了中國結(jié)核病防治工作的經(jīng)費。

1.4 促進了中國結(jié)核病控制工作的均衡發(fā)展

衛(wèi)十項目的設(shè)計與實施過程中，始終將貧困放在優(yōu)先考慮的位置，通過保證貧困地區(qū)配套措施、優(yōu)先在貧困地區(qū)實施DOTS策略，顯著提高了中國貧困地區(qū)尤其是中西部地區(qū)結(jié)核病防治能力，進一步縮小了項目地區(qū)與東部地區(qū)之間的差異，促進了中國結(jié)核病防控工作的均衡發(fā)展。同時，項目地區(qū)結(jié)核病防治工作的穩(wěn)步前進，又進一步促進了非項目地區(qū)的發(fā)展。

1.5 建立了具有中國特色的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治療與管理模式

項目積極探索并建立了適合中國國情的結(jié)核病病人發(fā)現(xiàn)、治療與管理模式。項目實施期間，轉(zhuǎn)診、推薦疑似病例工作逐步納入了常規(guī)工作，并在結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮了重要作用。項目在落實基礎(chǔ)DOTS策略的基礎(chǔ)上，擴大了結(jié)核病人的受益面，強化了對結(jié)核病人的治療與管理，探索了“以家庭督導(dǎo)為主”、“鞏固期患者自我管理”等適合邊遠山區(qū)、流動人口特點的督導(dǎo)與管理模式，為有效控制結(jié)核病的傳染源奠定了基礎(chǔ)。[2]

1.6 健全了中國結(jié)核病防治體系

項目覆蓋地區(qū)健全了省、市、縣三級結(jié)核病防治體系，各級機構(gòu)人員隊伍不斷充實。通過項目的土建、采購，各級機構(gòu)的硬件和軟件得到了不同程度的改善，結(jié)防機構(gòu)的工作條件明顯提高。同時，通過大量的培訓(xùn)、督導(dǎo)、工作實踐和激勵政策，使得基層防治人員的防治能力與服務(wù)水平有了明顯提高。

1.7 顯著提高了結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性及滿意度

項目通過“免費檢查、免費治療”的基本策略改善結(jié)核病患者的衛(wèi)生服務(wù)可及性，并針對脆弱人群項目出臺并實施了“貧困結(jié)核患者交通費補助政策”，部分地區(qū)制定了新的減免策略，如在提供6個月免費藥物的基礎(chǔ)上，對于部分需要延長治療的貧困患者也提供了免費藥物，針對貧困結(jié)核病患者的減免輔助檢查、治療費用等措施，保證了貧困人口獲得基本結(jié)核病治療，改善了脆弱人群衛(wèi)生服務(wù)的可及性，提高了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和滿意度，促進了社會的和諧發(fā)展。

1.8 開發(fā)了適合地區(qū)特色的健康教育策略

項目制定了健康促進策略，首次對結(jié)核病防治的健康促進資源進行了系統(tǒng)的整理和開發(fā)，制作了《結(jié)核病防治健康教育材料資源庫》，并在實施中不斷完善。此外，在項目的扶持下，各項目地區(qū)開發(fā)了具有民族特色、適合當(dāng)?shù)匚幕L(fēng)俗習(xí)慣的宣傳材料，開展了形式多樣的健康促進工作，在實踐中不斷摸索行之有效的健康宣教途徑，提高了居民結(jié)核病防治知識的知曉率，促進了病人的發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療。

2 面臨的挑戰(zhàn)

我國是全球第二大結(jié)核病高負擔(dān)國家，每年新發(fā)130萬例活動性肺結(jié)核患者，其中包括12萬耐多藥肺結(jié)核患者。[3]此外，流動人口結(jié)核菌和艾滋病(TB/HIV)雙重感染問題值得關(guān)注。同時，世界衛(wèi)生組織在DOTS策略的基礎(chǔ)上提出的涉及控制措施更廣泛的遏制結(jié)核病策略，將是今后我國結(jié)核病防治工作的主要策略，這對我國結(jié)核病防治提出更高的要求。

2.1 結(jié)核病防治籌資水平不足

衛(wèi)十項目為基層提供了大量的監(jiān)督指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、健康促進等方面的活動經(jīng)費，而中央財政和目前的一些國際組織在此方面投入較少。根據(jù)項目終期評估測算，項目地區(qū)按照國家規(guī)劃要求開展肺結(jié)核患者免費檢查和免費治療、人員培訓(xùn)、工作督導(dǎo)、健康教育等結(jié)核病防治基本活動，每年經(jīng)費總需求為63 487萬元，總經(jīng)費缺口為25 646萬元，占總需求的40.4%。項目結(jié)束后，項目地區(qū)開展基本DOTS工作將面臨總?cè)笨诿磕赀_2.5億的困境。

開展基本DOTS策略所需經(jīng)費投入不足的同時，結(jié)核病防治工作服務(wù)內(nèi)容和需求也隨時間推移而不斷擴大和增加。若考慮耐多藥結(jié)核病、流動人口、TB/HIV雙重感染防治等工作，所需經(jīng)費缺口將更大。據(jù)估計，項目地區(qū)每年將新發(fā)4萬例耐多藥結(jié)核病患者，而診斷、治療和管理1例耐多藥結(jié)核病患者所需經(jīng)費約為5萬元，僅此一項，項目地區(qū)每年的結(jié)核病防治經(jīng)費另需增加投入20億元。[1]

2.2 結(jié)核病防治能力有待提高

盡管16個項目省(自治區(qū)、直轄市)各級結(jié)核病防治專業(yè)人員的數(shù)量和能力與項目實施前相比已經(jīng)有了很大變化，但是實施遏制結(jié)核病策略，對現(xiàn)有結(jié)核病防治人員數(shù)量和防治能力提出更高要求。

目前絕大多數(shù)的結(jié)核病防治機構(gòu)仍然采用傳統(tǒng)的痰涂片和胸部X線檢查診斷肺結(jié)核，大部分縣(區(qū))項目單位仍然使用的是項目初期配備的200MA X光機和顯微鏡等，缺少感染控制的基本設(shè)備，不具備采用新的診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的技能，系統(tǒng)管理耐藥結(jié)核病患者能力不足。這些現(xiàn)實問題，成為制約結(jié)核病防治DOTS策略質(zhì)量進一步提升和遏制策略發(fā)展的重要障礙。

2.3 法律法規(guī)保障機制不健全

目前，我國還缺乏全面實施遏制結(jié)核病策略的相關(guān)政策。結(jié)核病防治法律保障尚不健全，現(xiàn)有的法律法規(guī)未完全涵蓋結(jié)核病防治工作中出現(xiàn)的新的具體問題。國家還沒有針對耐藥結(jié)核病患者的免費診療政策，還沒有建立將結(jié)核病診療費用完全納入醫(yī)療保障制度的長效發(fā)展機制。缺乏對貧困結(jié)核病患者實施救助的政策。相關(guān)政策的缺失，是制約遏制結(jié)核病策略在我國全面實施的關(guān)鍵因素。

3 政策建議

3.1 延續(xù)并進一步完善項目的政策和策略

衛(wèi)十項目率先采用的一些政策已經(jīng)在項目實施期間逐漸成為國家政策或技術(shù)規(guī)范，并已在全國范圍內(nèi)實施。只有延續(xù)并進一步完善這些政策和策略，才能使結(jié)核病控制工作持續(xù)發(fā)展。

繼續(xù)開展行之有效的項目活動。結(jié)核病控制項目開展了人員培訓(xùn)、工作督導(dǎo)、健康教育、設(shè)備采購與管理，以及一些創(chuàng)新性活動，這些活動的成果也已在項目實施期間得到推廣，比如項目在初期開發(fā)的結(jié)核病防治健康教育材料資源庫(即“工具箱”)已被國家結(jié)核病防治規(guī)劃所采納，并于2006年進行更新，發(fā)放給全國的結(jié)核病防治單位使用。

利用醫(yī)改的大好時機，不斷開發(fā)新的政策和策略。將結(jié)核患者的診斷與治療納入基本醫(yī)療保障的報銷范圍，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)療保險。進一步完善結(jié)核病防治與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、基本醫(yī)療保險政策的銜接。[5]采取擴大報銷范圍和提高報銷比例等措施，向結(jié)核患者傾斜，保證所有被發(fā)現(xiàn)的結(jié)核患者得到有效的治療和管理。國家制定并對貧困結(jié)核病患者實施救助政策，為完成規(guī)定的治療療程提供保障。繼續(xù)完善引導(dǎo)和社會動員策略，發(fā)展使用固定劑量復(fù)合制劑的政策，推廣新的診斷工具，推廣新的治療方案。

3.2 不斷提高結(jié)核病籌資水平

加大結(jié)核病防治經(jīng)費投入和管理。以政府投入為主，多方籌資，加大結(jié)核病防治經(jīng)費的投入。繼續(xù)加強國際合作，國家將積極向全球基金等政府和非政府組織申請援助資金，拓寬結(jié)核病防治經(jīng)費籌資渠道，彌補各級結(jié)防經(jīng)費的不足。各級財政、審計部門要加強對結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病專項經(jīng)費使用的審計、督查與管理，以保證各級結(jié)防機構(gòu)專項經(jīng)費真正投入到結(jié)防工作中。

地方政府投入目前最切實可行的辦法就是各級地方政府將衛(wèi)十項目期間提供的配套經(jīng)費，作為今后結(jié)核病防治專項經(jīng)費列入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算，并根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨筮m當(dāng)增加金額，建立結(jié)核病防治工作長期財政保障機制。

此外，在上述基礎(chǔ)上，加強國際合作，吸引國際資金注入。目前，全球基金對國家結(jié)核病防控起到有利的補充，成為國際援助的典范。[4]

3.3 繼續(xù)加強結(jié)核防治服務(wù)體系建設(shè)

不斷加強結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)。健全由開展結(jié)核病防治的各級業(yè)務(wù)機構(gòu)(包括結(jié)防機構(gòu)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、鄉(xiāng)、村初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò))組成的結(jié)核病防治服務(wù)體系，明確各自的職責(zé)，充分利用醫(yī)療機構(gòu)有效的人力和設(shè)備資源，開展高質(zhì)量的結(jié)核病防治工作。

不斷加強機構(gòu)和人力資源建設(shè)，建立結(jié)核病防治機構(gòu)建設(shè)標準體系。各地要根據(jù)結(jié)核病可持續(xù)發(fā)展的需求和《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》的要求，不斷調(diào)整和完善結(jié)核病防治機構(gòu)人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)和職能。各級結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)要充實結(jié)核病防治、檢驗、放射、統(tǒng)計、管理、督導(dǎo)等專業(yè)人員，搞好在職結(jié)防人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。進一步加強縣、鄉(xiāng)、村三級防癆網(wǎng)建設(shè)，進一步完善督導(dǎo)和疫情網(wǎng)絡(luò)報告、患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、系統(tǒng)管理等工作機制。

不斷更新必要的設(shè)施與設(shè)備。各級政府要根據(jù)結(jié)防機構(gòu)的職責(zé)、任務(wù)和工作需求，參照醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相應(yīng)建設(shè)標準提供工作用房，并根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》的要求配置和更新相應(yīng)儀器設(shè)備。提高結(jié)防機構(gòu)實施結(jié)核防治工作的能力，確保結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療管理、督導(dǎo)、健康教育、技術(shù)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)資料等工作的正常開展。

3.4 積極應(yīng)對新挑戰(zhàn)

積極應(yīng)對耐多藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)。一是各級政府根據(jù)2009年4月舉行的北京耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家部長級會議精神，將耐多藥結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治規(guī)劃，加大對耐多藥結(jié)核病防治工作的投入，逐步開展對耐多藥結(jié)核患者實行免費診斷與治療，為結(jié)防機構(gòu)提供耐多藥結(jié)核病的診斷設(shè)備；二是將耐多藥結(jié)核患者的診斷與治療納入新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險患者的報銷范圍[5]；三是各級衛(wèi)生行政部門要制定和完善相關(guān)的政策法規(guī)文件，規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)合理運用抗菌素和抗結(jié)核藥物，并加強執(zhí)法監(jiān)督；四是各級結(jié)防機構(gòu)要加強對初治結(jié)核患者的治療管理，提高患者治愈率，從源頭上減少耐多藥患者的產(chǎn)生；五是積極開展國際合作，爭取國際政府和非政府組織的經(jīng)費支持與技術(shù)援助。[6-7]

做好跨區(qū)域結(jié)核患者管理，有效應(yīng)對流動人口結(jié)核病的挑戰(zhàn)。各級政府要把流動人口列入當(dāng)?shù)孛赓M檢查與治療管理范圍，使流動人口結(jié)核病可以在異地獲得規(guī)范的治療管理，提高患者治愈率。各級結(jié)防機構(gòu)要按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》和《全國肺結(jié)核跨區(qū)域管理程序(試行)》的要求，做好流動人口結(jié)核病防治工作，減少流動人口結(jié)核患者因工作地址改變而中斷治療的情況，減少耐藥患者的產(chǎn)生。

重視TB/HIV雙重感染監(jiān)測，有效應(yīng)對雙重感染的挑戰(zhàn)。各級衛(wèi)生行政部門要建立結(jié)防機構(gòu)、艾防機構(gòu)和定點醫(yī)院患者篩查、轉(zhuǎn)診、信息交流的運行機制，認真做好HIV/AIDS的監(jiān)測與信息交流工作。各級結(jié)防機構(gòu)要積極利用當(dāng)前全球基金項目的支持，開展從艾滋病病毒感染者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，在結(jié)核病中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者的試點與監(jiān)測工作。各級艾防機構(gòu)要與結(jié)防機構(gòu)積極配合，對發(fā)現(xiàn)的TB/HIV雙重感染者進行積極治療和管理。同時要加強與國際組織的合作，積極應(yīng)對TB/HIV雙重感染的挑戰(zhàn)。[7]

3.5 加大結(jié)核病防治法制支撐力度

結(jié)核病是呼吸道傳染病，防制結(jié)核病在社會上的傳播，需要多部門的配合，盡早制定頒布《結(jié)核病防治管理條例》，制定符合我國國情的耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者隔離治療和旅行限制等法規(guī)，使結(jié)核病控制工作有法制保障。在法律支持下建立起將結(jié)核病和艾滋病診療服務(wù)同時提供給雙重感染患者的診療服務(wù)體系，從而為患者提供更為便利、及時和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，避免因患者轉(zhuǎn)診而擴大疾病的傳播。

[1] 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院. 世界銀行貸款/英國贈款中國結(jié)核病控制項目終期評估報告[R]. 2010.

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