陳霞，趙軍招，周瑋，王佩玉

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是生育期婦女的常見病，在不孕癥婦女中的患病率為0.5%～5.0%[1]。目前認(rèn)為異位子宮內(nèi)膜具有類似于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、種植、侵襲等生物學(xué)特性，而此過程均依賴于新生血管的形成。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作為一種主要的血管生成因子以其促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，增加微血管通透性，促進(jìn)血管形成的生物學(xué)特性參與了子宮內(nèi)膜生理及病理血管生長。本研究測定了子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者行體外受精（in vitro fertilization，IVF）過程中不同時期血清及卵泡液中VEGF水平，以探討VEGF在由EMs引起的不孕癥中的發(fā)病機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2008年1月-2010年1月期間在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植/卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（IVF/ICSI）治療的EMs患者14例作為研究對象（EMs組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≤40歲；卵泡刺激素（FSH）≤12 IU/L；具有正常的月經(jīng)周期；經(jīng)腹腔鏡或剖宮手術(shù)或行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵巢巧克力囊腫穿刺抽吸術(shù)，根據(jù)美國生殖協(xié)會（AFS）修正標(biāo)準(zhǔn)分期確診為子宮內(nèi)膜異位癥III、IV期。在此項研究前12個月，接受過GnRH-a或其他治療內(nèi)異癥藥物者，不納入本研究。隨機(jī)選擇同期接受IVF治療的非子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者15例作為對照組。EMs組患者平均年齡（30.24±2.53）歲，對照組平均年齡（30.65±3.85）歲；EMs組患者不孕年限（4.03±1.60）年，對照組患者不孕年限（3.35±1.61）年，兩組患者年齡、不孕年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 標(biāo)本收集 所有IVF患者于注射hCG日及取卵日抽取外周靜脈血3～5 mL并留取2～3個直徑大于16 mm、無明顯血染的卵泡液。所有標(biāo)本在室溫靜置2 h后，以3500 r/min離心10 min，取上清液，小管分裝后于-70 ℃的冰箱保存待測。

1.3 血清及卵泡液中VEGF水平的測定 人VEGF酶聯(lián)免疫試劑盒購自深圳依諾金生物科技有限公司，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，由專人嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者血清及卵泡液VEGF水平的比較見表1。注射hCG日血清VEGF水平EMs組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。取卵日卵泡液中VEGF水平EMs組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組注射hCG日至取卵日VEGF水平有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組卵泡液中VEGF水平明顯高于血清VEGF水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 EMs組與對照組患者血清及卵泡液VEGF水平的比較（±s，pg/mL）

表1 EMs組與對照組患者血清及卵泡液VEGF水平的比較（±s，pg/mL）

注：F-VEGF代表卵泡液，VEGF1代表注射hCG日血清VEGF濃度，VEGF2代表取卵日血清VEGF濃度。與VRGF2組比：*P<0.05

測定指標(biāo)t P 2.201-2.635-2.099 VEGF1 VEGF2 F-VEGF EMS組（n＝14）69.36±27.71 102.87±54.26 680.69±291.31*對照組（n=15）50.02±19.11 63.49±19.58 469.79±249.39*0.036 0.014 0.045

3 討論

EMs的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明。Sampson的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說雖已被較多接受，但經(jīng)血逆流在育齡婦女中非常普遍，其中僅有10%左右發(fā)展為EMs，因此經(jīng)血逆流可能只是發(fā)病的基礎(chǔ)。近來的研究表明，患者的內(nèi)膜具有轉(zhuǎn)移、種植、生長等類似惡性腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為的能力可能才是發(fā)病的關(guān)鍵。脫落的子宮內(nèi)膜黏附并種植在腹腔或組織器官上依賴于足夠血液供應(yīng)的建立和維持，種植灶子宮內(nèi)膜的快速生長需要大量的新生血管。迄今為止，較為肯定的促血管發(fā)生因子中，VEGF被認(rèn)為是誘導(dǎo)血管生成的最重要、最關(guān)鍵的因子，在血管形成中起中心調(diào)節(jié)作用。

VEGF是一種結(jié)合肝素的二聚體糖蛋白，分子量約為34～46 KDa。它以旁分泌的方式作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過和血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性受體結(jié)合，具有強(qiáng)大的促內(nèi)皮增殖、促血管形成作用。VEGF對于內(nèi)異癥內(nèi)膜細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和種植十分重要，它在組織中的表達(dá)反應(yīng)了該組織的血管生成活性。EMs的發(fā)生有賴于血管的形成[2]。對VEGF的研究是從腹腔液開始的，McLaren等[3]報道EMs患者腹腔液中VEGF濃度較對照組明顯升高，并呈周期性變化，且增生期明顯高于分泌期。金海燕等[4]通過對VEGF在EMs患者中的檢測，發(fā)現(xiàn)在分泌期，EMs在位子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞中VEGF的表達(dá)強(qiáng)度明顯高于正常子宮內(nèi)膜。國內(nèi)外研究者都認(rèn)為，內(nèi)異癥患者的腹腔液和血清VEGF水平是升高的，并且血清VEGF水平能反映病變的程度[5-7]。本研究中EMs組血清VEGF水平高于對照組，與其他學(xué)者研究相一致；另外證實了IVF取卵患者卵泡液中VEGF水平亦高于非內(nèi)異癥患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

女性生殖系統(tǒng)中，VEGF受到體內(nèi)多種激素的調(diào)節(jié)，呈現(xiàn)周期性、時相性變化，并參與卵泡的生長發(fā)育過程。Yamamoto等[8]利用免疫組化定位證實人類卵巢中原始卵泡、初級卵泡沒有VEGF的表達(dá)，卵母細(xì)胞進(jìn)入第二次減數(shù)分裂時期，VEGF開始有弱表達(dá)，隨卵子成熟表達(dá)增強(qiáng)（定位于顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞）。從排卵到黃體形成直至植入表達(dá)最強(qiáng)，定位于黃體細(xì)胞，當(dāng)黃體萎縮期VEGF表達(dá)漸弱。本研究IVF過程中注射hCG日，取卵日血清VEGF水平呈升高趨勢，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍能證實隨著卵子成熟表達(dá)增強(qiáng)，VEGF水平也隨之升高。

邢福祺等[9]采用免疫組織化學(xué)方法對正常人卵巢標(biāo)本的VEGF表達(dá)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)卵巢VEGF的表達(dá)定位于顆粒細(xì)胞胞漿及胞膜，卵泡膜細(xì)胞也有少量分泌，卵泡液呈陽性表達(dá)，原始卵泡、初級卵泡、次級卵泡中VEGF表達(dá)依次增強(qiáng)，與卵母細(xì)胞成熟同步。本研究結(jié)果中，EMs組取卵日卵泡液VEGF水平明顯高于取卵日血清VEGF水平，而對照組亦是如此，表明卵泡液中VEGF水平明顯高于血清VEGF水平，也證實了卵巢（主要是卵泡內(nèi)黃素化顆粒細(xì)胞）可能是卵泡和血清VEGF的主要來源。

另外，聞姬等[10]為探討卵泡液VEGF與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，檢測了50例接受IVF治療的不育婦女的卵泡液VEGF水平，發(fā)現(xiàn)卵泡液VEGF水平越高卵細(xì)胞越成熟，但過高會導(dǎo)致卵細(xì)胞退化，因此卵泡液VEGF水平過低或過高均會導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量、受精率、卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎比例下降，導(dǎo)致臨床妊娠率降低。本研究中EMs組卵泡液VEGF水平明顯高于對照組，卵泡液VEGF過高水平可能是卵母細(xì)胞退化的標(biāo)志，是卵母細(xì)胞內(nèi)低氧、低糖的表現(xiàn)。同時發(fā)現(xiàn)低氧會導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量顯著降低。卵泡內(nèi)低氧一方面使卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，另一方面使VEGF反應(yīng)性升高。因此EMs患者卵母細(xì)胞質(zhì)量及妊娠率降低是否與VEGF顯著升高有一定相關(guān)，還有待于進(jìn)一步研究。

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