黃春香，趙淑紅

流程管理對腦卒中患者社區(qū)護理質(zhì)量控制的影響

黃春香，趙淑紅

目的 探討腦卒中社區(qū)護理流程管理對腦卒中患者社區(qū)護理質(zhì)量控制的影響。方法 將我院的社區(qū)腦卒中患者101例隨機分組，試驗組51例，對照組50例。試驗組采用腦卒中社區(qū)護理流程管理方法，對照組采用常規(guī)護理模式，干預時間3個月。分別于干預前后采用日常生活活動能力 (ADL)量表、自設問卷對腦卒中患者康復護理知識、社區(qū)護理服務滿意度進行評價。結果 干預前兩組患者對治療或恢復腦卒中的惟一方法是藥物、情緒和患病有關、腦卒中治療目的、腦卒中康復護理目的、飲食中限鹽太困難、家庭中有可提供預防并發(fā)癥的措施的了解率間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而干預后兩組患者對上述各項的了解率間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);干預前兩組患者在傾聽傾訴、解釋病情、做決定時予以解釋并征詢意見、告知腦卒中復發(fā)的危害及預防方法、指導良好的生活方式、關心患病后的情緒和心理狀況、關心與健康有關的家庭社會問題、組織參與疾病康復有關活動及提供轉(zhuǎn)會診服務方面的滿意度差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而干預后兩組患者在上述各方面的滿意度差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);干預前兩組腦卒中患者在進食、洗臉、如廁、走動及上樓梯方面差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而干預后兩組患者在上述各方面的差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。結論 腦卒中社區(qū)護理流程管理方法，使社區(qū)腦卒中患者康復護理質(zhì)量得到有效控制，各項社區(qū)護理管理指標得到提升，值得進一步推廣應用。

腦卒中;康復護理;流程管理;質(zhì)量控制

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點，約80%的存活患者留有不同程度的功能障礙，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔［1］。隨著老齡化社會的到來及國家政策的調(diào)整，慢性病、多發(fā)病問題基本在社區(qū)解決。如何提高腦卒中患者的社區(qū)康復護理質(zhì)量和效率是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的主要內(nèi)容之一。為確保腦卒中康復護理質(zhì)量和效率，加強社區(qū)護理管理，我院探索了腦卒中社區(qū)護理流程管理方法。護理工作流程管理是根據(jù)護理活動的順序和職責，設計、實施護理流程，改變工作隨意性及盲目性，是提高護理工作效率的有效手段［2］。本研究觀察了流程管理對腦卒中患者社區(qū)護理質(zhì)量控制的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為2006—2009年在我院就診的腦卒中患者，共101例。入選標準:符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準;經(jīng)CT/MRI檢查證實為新發(fā)腦卒中患者;病程不超3個月，病情穩(wěn)定;無嚴重精神、神經(jīng)功能疾患，無嚴重心、肝、腎功能障礙，排除其他疾病所致功能障礙;且已簽訂知情同意書并有家庭支持條件者。排除標準:一過性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損;病情重，無論何種康復護理都不可能使嚴重缺損的神經(jīng)功能獲得恢復 (如植物狀態(tài)、嚴重完全性失語或認知功能障礙);極度虛弱;患糖尿病、嚴重冠心病等慢性基礎病等。將101例患者統(tǒng)一編號，采用隨機數(shù)字表隨機抽取101編號，尾號為單數(shù)的研究對象歸為試驗組，雙號歸為對照組。試驗組51例，對照組50例，兩組患者的性別、年齡、文化程度、居住方式、生活費來源及醫(yī)療費支出情況間具有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.2 方法

1.2.1 培訓 聘請康復護理專家，對項目組參與人員進行康復護理技能培訓，考核合格后參與本研究。同時對調(diào)查問卷、評價量表的使用進行培訓，由統(tǒng)一人員進行評價，確保評價質(zhì)量。護理人員對患者及家屬進行康復護理指導并評價。

表1 干預前兩組腦卒中患者的基本情況比較 (例)Table 1 Comparison of general condition between two groups before intervention

1.2.2 制定流程管理內(nèi)容 在康復護理專家指導下，由社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士、患者及其家屬組成合作團隊，根據(jù)每一位患者情況，制定個性化的康復護理流程。流程管理內(nèi)容包括康復護理管理內(nèi)容、干預方法、訪視頻率，每個患者康復護理流程管理內(nèi)容明示，社區(qū)護士嚴格根據(jù)流程管理內(nèi)容進行工作，管理者根據(jù)流程管理內(nèi)容對社區(qū)護理質(zhì)量進行控制。管理時間為3個月。第1個月每周進行1次家庭訪視，第2個月每2周進行1次家庭訪視，第3個月根據(jù)患者情況進行家庭訪視并評價。特殊情況隨時進行家庭訪視。對照組采用常規(guī)社區(qū)護理管理模式即社區(qū)站內(nèi)治療、健康教育、家庭治療及指導。試驗組與對照組于干預前后分別使用自設的調(diào)查問卷 (對腦卒中相關知識掌握情況、社區(qū)護理服務滿意度)和日常生活活動能力 (ADL)量表對患者進行評價。

1.2.2.1 第一次家訪流程管理內(nèi)容 評估照顧者能否協(xié)助或照顧患者日常起居，指導照顧者協(xié)助患者遵醫(yī)囑藥物治療、病情觀察 (包括血壓、脈搏監(jiān)測等)、基礎護理、預防壓瘡，肢體良肢位擺放，營養(yǎng)和心理支持;評估發(fā)病前活動情況，制定適合個體的康復護理計劃;指導患者及其家屬患肢被動、主動運動的方法，預防廢用綜合征。對需要患者完成的康復護理活動制定家庭作業(yè)表，完成情況由患者或家屬打勾，強化患者及家庭成員在康復護理中的主體地位，認真自覺地完成本次治療康復護理計劃。

1.2.2.2 第二次家訪流程管理內(nèi)容 繼續(xù)評估肢體、步行運動及第1次家訪內(nèi)容的完成情況即家庭作業(yè)的執(zhí)行情況;評估吞咽、飲食、睡眠、大小便、患者心理穩(wěn)定性等;觀察照顧者能力及情緒反應，給予具體指導，制定本次家庭作業(yè)表，指導患者及家屬完成。

1.2.2.3 第三次家訪流程管理內(nèi)容 評估患者上一次家庭作業(yè)完成情況，并進一步指導;評估患者居家安全，有無墜床或跌倒危險，指導患者家庭安全措施改造 (如浴室?guī)惭b扶手、地面采取防滑措施等);評估認知及感覺，指導家屬訓練時站于患者患側，幫助患者建立正確的運動模式，糾正錯誤的運動模式。加強腦功能訓練，指導手操訓練;評估患者一般情況及有無吞咽困難等，指導患者進行吞咽訓練;繼續(xù)評估患者的肢體活動及正常步態(tài)運動，逐漸增加活動量。

1.2.2.4 第四次家訪流程管理內(nèi)容 評估患者的語言能力，加強語言交流，借助實物或圖片，從日常用品開始，漸進增加難度，鼓勵患者表達感受;繼續(xù)步行運動，協(xié)助基本生存的自理能力訓練。

1.2.2.5 第五、六次家訪流程管理內(nèi)容 傾聽患者或照顧者訴說，給予鼓勵并協(xié)助解決困難;評估患者主動性及康復潛能;病情允許，可參加社區(qū)患者小組活動;繼續(xù)評估吞咽、語言、大小便情況及步態(tài)運動，給予指導;評估患者營養(yǎng)、心理狀況和自理能力。

1.2.2.6 第七次家訪流程管理內(nèi)容 對照評估訓練效果，鼓勵患者和照顧者堅持康復護理訓練;患者能掌握室內(nèi)步行或肢體移動、運動技巧，患者能在他人協(xié)助下掌握自我照顧技巧即達到目標，家訪工作可考慮終止并告知患者及家屬。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對收集的數(shù)據(jù)進行錄入，并使用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，主要的統(tǒng)計分析方法包括統(tǒng)計學描述、χ2檢驗等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組患者干預前后對疾病相關知識了解情況干預前兩組患者對治療或恢復腦卒中的惟一方法是藥物、情緒和患病有關、腦卒中治療目的、腦卒中康復護理目的、飲食中限鹽太困難、家庭中有可提供預防并發(fā)癥的措施的了解率間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而干預后除情緒和患病有關外，兩組患者對上述各項的了解率間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.2 干預前后兩組腦卒中患者在社區(qū)就診時對所接受的社區(qū)護理服務的滿意度 干預前兩組患者在傾聽傾訴、解釋病情、做決定時予以解釋并征詢意見、告知腦卒中復發(fā)的危害及預防方法、指導良好的生活方式、關心患病后的情緒和心理狀況、關心與健康有關的家庭社會問題、組織參與疾病康復有關活動及提供轉(zhuǎn)會診服務方面的滿意度差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而干預后兩組患者在上述各方面的滿意度差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.3 干預前后兩組腦卒中患者日常生活活動能力比較 干預前兩組腦卒中患者在進食、洗臉、如廁、走動及上樓梯方面差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);而干預后兩組患者在上述各方面的差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表4)。

3 討論

3.1 流程管理是腦卒中患者社區(qū)護理管理質(zhì)量控制的有效方法 目前社區(qū)護理還沒有明確可操作性強的管理標準，特別是家庭護理標準。本研究通過探索社區(qū)護理流程管理方法，對護理工作內(nèi)容、標準、完成時限做出了明確規(guī)定。該管理方法為社區(qū)護士提供了規(guī)范的社區(qū)護理工作標準，操作性強，改變了社區(qū)護士工作隨意性。同時也為管理者提供了明確的質(zhì)量控制依據(jù)，社區(qū)護士工作有據(jù)可依，管理者質(zhì)量控制有據(jù)可查。該方法為社區(qū)護士自我管理和管理者質(zhì)量控制提供了科學有效的工作方法，通過社區(qū)護理流程管理，試驗組患者與對照組相比，在疾病知識了解率、對社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度、日常生活活動能力方面均有明顯提升。

3.2 健康教育是社區(qū)腦卒中患者重要的管理手段 社區(qū)衛(wèi)生服務集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育為一體。其中健康教育在疾病管理中以最少的投入，產(chǎn)生最大的收益。因此本研究將健康教育作為腦卒中流程管理的重要內(nèi)容，健康教育是提高患者知、信、行的有效手段，通過健康教育管理使患者及家屬對自身健康管理的依從性提高，充分認識到自己才是健康管理的主人，在疾病管理中發(fā)揮最大潛能，提高康復護理效率。因此社區(qū)護理管理要將健康教育效果作為社區(qū)護理管理的質(zhì)量控制和考核內(nèi)容，確保實施效果，以取得最大的管理效益。

3.3 加強社區(qū)護理人才隊伍和綜合能力建設，適應醫(yī)療衛(wèi)生服務需求 社區(qū)護理是一種以人的健康護理為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以居民整體健康的維護與促進為方向的長期負責式護理［3］。社區(qū)醫(yī)療服務體系和服務內(nèi)容的變化也需要高技能、多層次、多功能、全方位的護理人才。社區(qū)護士既是臨床護理專家和個案護理者，又是能夠向社區(qū)、群體和家庭提供醫(yī)療、預防、保健一體化護理服務的初級衛(wèi)生管理者［4－5］，應具備多方面知識。而目前我國社區(qū)護理服務基本是醫(yī)院護理服務的延伸，沒有很好地體現(xiàn)社區(qū)護理服務功能。人員數(shù)量與質(zhì)量與發(fā)達國家相比存在很大差距，目前美國的社區(qū)護理主要由具有本科以上學歷和豐富臨床經(jīng)驗的注冊護士承擔。社區(qū)護士逐漸趨向于具有碩士學位者，2000年在社區(qū)護士中具有碩士以上學歷者達11.6%，遠遠高于醫(yī)院護士7.6%的比例［6］，而我國現(xiàn)有的社區(qū)護士則多是大中專學歷，雖然能滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務，但要真正實現(xiàn)社區(qū)護理醫(yī)療、預防保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的宗旨是遠遠不夠的，所以提高從業(yè)人員素質(zhì)是當務之急［7－8］。本研究中我們也深刻認識到社區(qū)護理人員數(shù)量與質(zhì)量，是影響腦卒中患者護理管理質(zhì)量和效率的影響因素，制約著腦卒中患者管理長效機制的建立。要提高社區(qū)慢性病護理管理質(zhì)量，社區(qū)護理人力資源配備和護理人員綜合素質(zhì)培養(yǎng)至關重要，因此，探索科學有效的護理人力資源配置及適宜的社區(qū)護理人力資源發(fā)展規(guī)劃，是今后社區(qū)護理管理的重要課題［9］。

表2 干預前后兩組腦卒中患者對疾病相關知識的了解情況〔n(%)〕Table 2 Comparison of awareness rate of disease－related knowledge between two groups before and after intervention

表3 干預前后兩組腦卒中患者對社區(qū)護理服務的滿意度〔n(%)〕Table 3 Comparison of community nursing service satisfaction between two groups before and after intervention

表4 干預前后兩組腦卒中患者的日常生活活動能力比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of daily living activity ability between two groups before and after intervention

腦卒中社區(qū)護理流程管理是保證社區(qū)腦卒中患者康復護理質(zhì)量的有效方法，為社區(qū)慢性病護理管理的標準化、規(guī)范化管理奠定了基礎，值得進一步推廣應用。

志謝:本文得到首都醫(yī)科大學陳琦博士的指導和幫助，在此表示感謝!

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8 宋妍，何國平.“銀發(fā)中國”的思考——發(fā)展老年社區(qū)護理［J］.現(xiàn)代護理，2005，23(11):2044－2045.

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2011－11－20)

(本文編輯:王俊懿)