盧海霞，何 煒，耿桂靈

我國社區(qū)高血壓人群分級管理的研究進展

盧海霞，何 煒，耿桂靈

高血壓病的累積人口在我國不斷增加，提高高血壓人群的整體生活質(zhì)量成為眾多醫(yī)療難題之一。分級管理模式的提出為社區(qū)高血壓患者提供了一條有效的干預(yù)管理方法，本研究將分級管理多年的進展及存在的問題進行綜述，以期為社區(qū)高血壓管理提供參考和借鑒。

高血壓;分級管理;效果;社區(qū)

在我國，隨著人口老齡化、高血壓患病率的增長、累計人口的不斷增加，如何利用有限的社區(qū)衛(wèi)生資源為社區(qū)高血壓人群提供更有效的健康衛(wèi)生服務(wù)，更好地滿足患者的衛(wèi)生服務(wù)需求，成為研究的難點和熱點。高血壓社區(qū)分級管理的提出為解決這一難題提供了一條有效的途徑，90年代末期我國部分城市初步試行高血壓的社區(qū)分級管理，至今開展 10余年［1］。2006年10月， 《社區(qū)高血壓防治手冊》(試行稿)正式提出了高血壓分級管理的方法和內(nèi)容。本研究根據(jù)文獻分析，對社區(qū)高血壓患者分級管理的研究進展及存在的問題進行綜述，以期為社區(qū)高血壓管理提供參考和借鑒。

1 社區(qū)高血壓分級管理的開展

高血壓的分級管理最先在上海［2］、杭州［3］、北京［4］及廣州［5］等大城市開展。開展的流程大致都是先通過對社區(qū)居民進行普查、問卷、家訪、查閱社區(qū)醫(yī)院信息等獲取社區(qū)人群的基本健康信息內(nèi)容。在規(guī)范化測量血壓的前提下，根據(jù)世界衛(wèi)生組織分級標(biāo)準(zhǔn)篩選出高血壓患者，對這類人群建立紙質(zhì)或電子健康檔案，再根據(jù)《社區(qū)高血壓防治手冊》管理方法進行一、二、三級管理。

2 社區(qū)高血壓分級管理的效果

2.1 管理覆蓋率升高 杭州市潮鳴街道刀茅巷社區(qū)、長慶街道水星閣社區(qū)的管理率為92.3%［3］;北京市朝陽區(qū)內(nèi)三社區(qū)的高血壓患者管理率為89.7%［4］;山東濰坊社區(qū)高血壓患者的分級管理率達89.53%［6］。

2.2 健康知識知曉率、治療率、控制率提高 王軍秀等［7］研究表明，高血壓患者對相關(guān)健康知識的知曉率干預(yù)前為40.7%，干預(yù)后上升至78.6%。宋建華［8］等研究顯示，分級管理后高血壓人群的健康知識的知曉率上升。李元召等［9］、張文兵［10］的研究都表明干預(yù)后患者的高血壓防治知識的知曉率上升。

2.3 依從性提高，生活方式有所改善趙欣等［4］研究的234名干預(yù)對象在接受干預(yù)后，生活方式有不同程度的改善。李元召等［9］研究得出，干預(yù)組患者干預(yù)后的不良生活習(xí)慣與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。吳梅等［11］研究表明干預(yù)后高鹽高脂飲食、運動、遵醫(yī)服藥、血壓與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，飲酒、體質(zhì)指數(shù)、腹圍、三酰甘油有明顯改善 (P＜0.05)。

2.4 血壓下降 趙欣等［4］、谷曉寧等［12］的研究得出，分級管理能夠有效地降低血壓，血壓的控制率增高。袁麗華等［13］對社區(qū)高血壓患者通過連續(xù)5年的分級管理，血壓水平有明顯的下降，收縮壓平均下降了15.02 mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);舒張壓平均下降了10.31 mm Hg，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率降低、生命質(zhì)量提高 阮曉楠等［6］研究得出，山東濰坊社區(qū)高血壓患者干預(yù)組的腦卒中發(fā)病率為198.73/10萬，死亡率77.28/10萬;對照組的腦卒中發(fā)病率為222.23/10萬，死亡率 80.81/10萬。羅鐘利［14］研究表明，浦東新區(qū)濰坊街道高血壓并發(fā)腦卒中的概率由原來274.69/10萬下降至234.33/10 萬。沈妹［15］、王軍秀等［7］的研究得出，心腦血管疾病并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于分級管理干預(yù)前。李華英等［16］的研究結(jié)果得出該模式干預(yù)后能夠降低并發(fā)癥。

2.6 醫(yī)療費用減少 周學(xué)富等［17］研究表明，分級管理后高血壓的治療成本減少58.12%。目前有關(guān)醫(yī)療成本的相關(guān)研究還很少，可能是因為醫(yī)療費用的研究過程中有很多混雜干擾因素，如:藥物的種類、血壓的級別、醫(yī)療保障的不同等使組間的均衡性較差。

由此可以得出，分級管理能夠有效地控制患者血壓，增強患者對疾病的正確認識，改善不良的生活習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費用，提高高血壓人群的生活質(zhì)量［18］。

3 存在的問題及展望

3.1 管理范圍狹窄、標(biāo)準(zhǔn)欠靈活、量化指標(biāo)不夠 社區(qū)高血壓人群分級管理所選擇的社區(qū)均是衛(wèi)生條件較好的社區(qū)，就整體高血壓人群而言，分級管理率還是很低。如閘北社區(qū)所有高血壓患者的分級管理率才達到10.22% ～16.24%［19］，另外在有些偏遠地區(qū)還未正式開展。王文等［20］很早就指出我國高血壓防治的關(guān)鍵在基層，因此應(yīng)加大分級管理的整體覆蓋率。注意運用此模式的干預(yù)過程中需按照實際情況做調(diào)整，如氣候變化會出現(xiàn)血壓波動，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪次數(shù)，及時調(diào)整藥物和治療方案，尤其高危及極高?；颊撸?1］;多數(shù)老年人除了有高血壓外還兼有其他的慢性病 (如糖尿病)［22］，所以在干預(yù)過程中，應(yīng)注意按照患者的實際狀況進行指導(dǎo)。與國外類似文獻相比，國內(nèi)研究評價效果時常運用“有效”、“明顯改善”、“效果顯著”、“血壓控制在……以下”等很模糊的概念描述干預(yù)效果［3，11，21］，量化指標(biāo)還需加強，以后的研究中應(yīng)該采用更加直觀精確的評價方法。

3.2 自我責(zé)任感不強［23］，致使不良的生活行為改變困難 國際上高血壓非藥物療法的主要內(nèi)容包括:醫(yī)療人員開展健康教育幫助患者改變不良生活方式，特別是限制高脂肪、高鹽及低鉀的攝入，減少吸煙、飲酒，增加活動量，減少肥胖發(fā)生率等［24］。然而證據(jù)顯示我國現(xiàn)在處于發(fā)展階段，工作和生活的節(jié)奏都很快，人們的精神壓力很大，自我責(zé)任感不強，所以很多不健康的生活方式難以去除，健康教育也難以推行［25］。因此雖然生活方式和行為習(xí)慣的改變是高血壓防治最理想的措施［26－28］，但是實施過程需根據(jù)患者受教育水平［29］、性別［30］等開展具有針對性的健康教育，增強患者的自我責(zé)任感。內(nèi)容除指導(dǎo)其定期測量血壓外，必要時還需進行面對面指導(dǎo)，向患者推薦個性化的健康教育資料，和患者一起制定合理的飲食、鍛煉和其他需干預(yù)方面的計劃，增加患者的共同參與度［26］，使每位患者都能在深刻認識到高血壓病最基礎(chǔ)治療為建立健康生活方式［31］，并且積極主動地改正不良生活方式，主動防治和預(yù)防肥胖［32－34］。

3.3 未充分發(fā)揮社區(qū)資源的作用 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是防治高血壓病的主要資源，所能提供給患者的社會支持在高血壓防治中起到舉足輕重的作用［35］。高血壓的治療需要堅持終身服藥及改變不良的生活方式，而患者能否堅持，除自身信念、意志外，還與家人、朋友的支持和幫助密不可分［36］。因此在實施分級管理的過程中，管理人員應(yīng)自身確立社會支持理念，強化患者已有的社會支持網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建新的社會支持網(wǎng)絡(luò)［37］。

3.4 在社區(qū)高血壓患者的分級管理中心理干預(yù)未充分體現(xiàn) 隨著國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視及慢性病研究領(lǐng)域的擴展，已有很多心理干預(yù)模式得到國內(nèi)外專家的認證，在慢性疾病的控制和治療方面效果明顯。如聚焦解決模式，以良好關(guān)系為基礎(chǔ)，用“欣賞”的眼光看待患者，相信其能實現(xiàn)自己的疾病康復(fù)目標(biāo)［38］。Viner等［39］、Nakano 等［40］、駱 宏 等［41］在糖尿病、高血壓的干預(yù)中運用此模式，取得較好的效果。此外跨理論模式［42］、賦能模式［43］、保護動機理論［44］等對改變?nèi)藗兊牟涣夹袨橛兄笇?dǎo)意義。但在分級管理中，心理干預(yù)未能得到充分的應(yīng)用。因此我們可以嘗試將心理模式運用到高血壓患者的分級管理干預(yù)中，探索其效果，尋找更好的社區(qū)高血壓護理干預(yù)模式為高血壓患者服務(wù)，還可以為以后社區(qū)高血壓的干預(yù)提供理論依據(jù)。

3.5 高血壓的一級預(yù)防待加強、動態(tài)血壓應(yīng)引起重視 分級管理模式的重點是高血壓二級和三級預(yù)防，而高血壓是遺傳因素和環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果［45］，高血壓前期與心腦血管病及代謝綜合征發(fā)生的關(guān)系相當(dāng)密切［46－49］，因此應(yīng)加強一級預(yù)防，以降低后期并發(fā)癥的風(fēng)險。該模式測量血壓是按照國家高血壓防治手冊的要求定期測量，但忽略了動態(tài)血壓檢測這一重要內(nèi)容。胡大一等［50］于2002年就指出動態(tài)血壓監(jiān)測比診所血壓可能更強地提示預(yù)后，醫(yī)護人員及患者自身應(yīng)該重視動態(tài)血壓水平的檢測。但實施過程中，運用動態(tài)檢測儀的可能性較小，因此社區(qū)衛(wèi)生人員可以考慮教會患者自我監(jiān)測血壓及記錄的方法［51－52］。

綜上所述，在整個實施過程中，可以嘗試運用循證思維模式進行干預(yù)，這種尋找問題、查找實證的方法既可以提高干預(yù)者自身理論，又能加強干預(yù)效果［53］。今后的社區(qū)干預(yù)措施中，注意改善已經(jīng)存在的這些問題，并且將一些成熟理論模式應(yīng)用于干預(yù)中必將有助于改善我國高血壓的防治現(xiàn)狀。

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Progress on Study of Classification Management of Community Hypertensive Patients in China

LU Hai－ xia，HE Wei，GEN Gui－ling.School of Nursing，Nantong University，Nantong 226001，China

The cumulative population of hypertension in China continues to increase，and how to improve the overall quality of life of hypertension has become one of many medical problems.Performance of classification management for the community hypertension patients provides an effective intervention.In this article we review the latest progress on study of classification management of community hypertensive patients.

Hypertension;Classification management;Effect;Community

R 197 R 544.1

A

1007－9572(2011)12－4010－03

南通市科技局重點課題(XA2009001－7);南通市應(yīng)用研究計劃課題(k2010071)

226001江蘇省南通市，南通大學(xué)護理學(xué)院

耿桂靈，226001江蘇省南通市，南通大學(xué)護理學(xué)院;E－mail:gengguiling@yahoo.com.cn

2011－08－18;

2011－11－03)

(本文編輯:閆行敏)