耿勁松，蔣 葵，陳亞蘭，顧錦賢，倪衡建，董建成

早期出院支持策略對(duì)腦卒中患者的干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

耿勁松，蔣 葵，陳亞蘭，顧錦賢，倪衡建，董建成

目的 客觀評(píng)價(jià)早期出院支持策略對(duì)腦卒中患者的干預(yù)效果。方法 檢索Pubmed、Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBase、Web of Science、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，提取資料并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入17篇研究論文，由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)輕、中度腦卒中患者提供早期出院支持策略。腦卒中早期出院支持組首次住院時(shí)間〔MD=9.98，95%CI(7.55，12.42)，P＜0.00001〕和總住院時(shí)間顯著縮短 〔MD=11.64，95%CI(7.38，15.90)，P ＜0.00001〕，人均醫(yī)療費(fèi)支出相對(duì)于對(duì)照組降低4.34% ～29.65%。兩組患者的病死率和照顧者壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論 多學(xué)科早期干預(yù)支持方案在腦卒中衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中發(fā)揮積極作用，是一種可行的治療模式。

早期出院支持;腦卒中;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

腦卒中 (stroke)發(fā)病急，嚴(yán)重者表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、昏迷甚至死亡，致殘率高。第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中已經(jīng)升為中國(guó)第一位死因。我國(guó)腦卒中醫(yī)療費(fèi)用增速極快，近10年內(nèi)增加19倍，預(yù)測(cè)到2020年國(guó)家的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)將更加沉重［1］。WHO的衛(wèi)生政策與體制研究聯(lián)盟 (alliance of health policy and system research，AHPSR)一貫主張，衛(wèi)生政策研究首先需要具有循證的方法和依據(jù)。本研究基于循證衛(wèi)生決策的理念和方法，評(píng)價(jià)并整合早期出院支持策略對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果的研究證據(jù)，以期為制定高效可行的腦卒中干預(yù)適宜技術(shù)提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索Pubmed、Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBase、Web of Science、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。英文檢索詞:stroke、early discharge、early support;中文檢索詞:腦卒中、早期出院、早期支持。疾病名稱(chēng)與干預(yù)措施之間用AND連接。檢索途徑為摘要。檢索年限從建庫(kù)起至2011年7月。為提高查全率，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(2)研究對(duì)象為接受住院治療的腦卒中患者;(3)試驗(yàn)組接受早期出院支持策略，對(duì)照組接受常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未評(píng)價(jià)本研究測(cè)量指標(biāo)的文獻(xiàn);(2)數(shù)據(jù)缺失無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)分析的文獻(xiàn);(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 測(cè)量指標(biāo) 腦卒中患者的病死率、家庭照顧者的壓力、經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān) (住院時(shí)間和人均醫(yī)療費(fèi)支出)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 兩名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選并交叉核對(duì)文獻(xiàn)。首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合的文獻(xiàn)通過(guò)閱讀全文進(jìn)行二次篩選，如遇分歧經(jīng)由第三方評(píng)價(jià)員商議解決。

1.5 資料提取 提取內(nèi)容包括題名、作者信息、發(fā)表期刊、年代、實(shí)施場(chǎng)景、研究的方法學(xué)質(zhì)量、研究對(duì)象、干預(yù)及對(duì)照措施和結(jié)局指標(biāo)。若某項(xiàng)研究分為若干時(shí)間段發(fā)表，則提取結(jié)局指標(biāo)最后一次測(cè)定的數(shù)據(jù)［2］。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)制定的證據(jù)評(píng)價(jià)方法［2］，從隨機(jī)、隱蔽分組和盲法3方面評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，每項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果均以“是”、“否”、“不清楚”標(biāo)明。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用 Review Manager 5.1軟件。用I2評(píng)估異質(zhì)性的大小，若I2＜50%則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型;若I2≥50%，進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，若仍無(wú)法消除異質(zhì)性的資料，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型［2］。定性資料以O(shè)R及其95%可信區(qū)間 (CI)估計(jì)合并效應(yīng)量，定量資料以均數(shù)差 (mean difference，MD)及其95%CI估計(jì)合并效應(yīng)量，以P＜0.05為合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)207篇，兩次篩選后納入分析文獻(xiàn)共17篇［3-19］(見(jiàn)圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow diagram of study selection

2.2 納入研究特征 納入研究發(fā)表年代為1997～2011年，發(fā)表論文多見(jiàn)于Stroke(7篇)和Clin Rehabil(3篇)。研究開(kāi)展的國(guó)家是英國(guó)、加拿大、澳大利亞、挪威和瑞典，研究對(duì)象為輕、中度腦卒中患者。各項(xiàng)納入研究的共同特點(diǎn)是多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)腦卒中患者提供早期出院支持策略，并密切開(kāi)展社區(qū)或家庭隨訪。多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員通常包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和衛(wèi)生志愿者。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究發(fā)生選擇性偏倚的可能性低，其中10項(xiàng)研究運(yùn)用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)分配序列、5項(xiàng)研究借助于查閱隨機(jī)數(shù)字表生成隨機(jī)分配序列、2項(xiàng)研究采用中心隨機(jī)系統(tǒng)分配患者入組并隱藏隨機(jī)分配序列，14項(xiàng)研究采用密封且不透光的信封隱藏隨機(jī)分配方案，1項(xiàng)研究的隨機(jī)分配方案由第三方獨(dú)立控制。此外，1項(xiàng)研究明確指出未實(shí)施盲法，2項(xiàng)研究沒(méi)有提及具體的施盲方法，其余14項(xiàng)研究發(fā)生結(jié)果測(cè)量偏倚的可能性低 (見(jiàn)圖2)。

2.4 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.4.1 病死率 早期出院支持組與對(duì)照組患者的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義 〔OR=0.80，95%CI(0.60，1.08)，P=0.15〕(見(jiàn)圖3)。

2.4.2 照顧者壓力 早期出院支持組與對(duì)照相比照顧者壓力未增加 〔MD=0.08，95%CI(-0.13，0.28)，P=0.46〕(見(jiàn)圖4)。

2.4.3 住院時(shí)間 早期出院支持組較對(duì)照組患者首次住院時(shí)間顯 著 縮 短 〔MD=9.98，95%CI(7.55，12.42)，P ＜0.00001〕(見(jiàn)圖5)。早期出院支持組較對(duì)照組患者總住院時(shí)間顯著 縮 短 〔MD=11.64，95%CI(7.38，15.90)，P ＜0.00001〕(見(jiàn)圖 6)。

2.4.4 人均醫(yī)療費(fèi)支出 早期出院支持組患者人均醫(yī)療費(fèi)支出相對(duì)于對(duì)照組降低4.34% ～29.65%(見(jiàn)表1)。

圖2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總Figure 2 Risk of bias graph:judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies

圖3 腦卒中早期出院支持組與對(duì)照組患者病死率對(duì)比Figure 3 Early supported discharge versus conventional care for fatality rate in stroke patients

圖4 腦卒中早期出院支持組與對(duì)照組照顧者壓力對(duì)比Figure 4 Early supported discharge versus conventional care for strain in stroke carers

圖5 腦卒中早期出院支持組與對(duì)照組患者首次住院時(shí)間對(duì)比Figure 5 Early supported discharge versus conventional care for initial length of stay in stroke patients

圖6 腦卒中早期出院支持組與對(duì)照組患者總住院時(shí)間對(duì)比Figure 6 Early supported discharge versus conventional care for total hospitalization in stroke patients

表1 腦卒中早期出院支持組與對(duì)照組患者人均醫(yī)療費(fèi)支出對(duì)比Table 1 Early supported discharge versus conventional care for cost per stroke patient

3 討論

循證衛(wèi)生決策是按照循證的理念處理和解決有關(guān)衛(wèi)生的問(wèn)題，即慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)，同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和民眾服務(wù)需求，將三者有機(jī)結(jié)合，制定出切實(shí)可行的衛(wèi)生政策［20］。實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生政策的科學(xué)決策，循證衛(wèi)生決策是重要的方式之一。本文基于衛(wèi)生決策系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法，通過(guò)確定、選擇和整合腦卒中早期出院支持策略的研究證據(jù)，客觀評(píng)價(jià)干預(yù)效果及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，避免了一次性調(diào)查結(jié)果的誤導(dǎo)，減少各種偏倚和隨機(jī)誤差。

本文評(píng)價(jià)證據(jù)的選擇性偏倚和測(cè)量偏倚發(fā)現(xiàn)，納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量較高，結(jié)果真實(shí)可信。因研究人員均知曉研究對(duì)象的確切干預(yù)措施，此類(lèi)研究中無(wú)法對(duì)研究人員實(shí)施盲法，故本文未評(píng)價(jià)實(shí)施偏倚。研究結(jié)果表明，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供腦卒中早期出院支持服務(wù)在保證治療效果、不增加家庭照顧者壓力的同時(shí)，能縮短患者的首次住院時(shí)間和總住院時(shí)間，并降低人均醫(yī)療費(fèi)支出，是一種可行的治療模式。隨著我國(guó)慢性病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢(shì)的加速，腦卒中防治形勢(shì)更加嚴(yán)峻。單純高額費(fèi)用的投入只能解決或挽救個(gè)體生命，并不能有效降低腦卒中的發(fā)病率和病死率［21］。如何合理利用有限的衛(wèi)生保健資源，尋找一種高效益低成本的腦卒中治療模式以滿足醫(yī)療保障需要成為近年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，我國(guó)大部分腦卒中患者的康復(fù)階段是在社區(qū)和家庭中度過(guò)。腦卒中的管理既需要專(zhuān)科醫(yī)生也需要初級(jí)衛(wèi)生保健者的參與，多學(xué)科早期干預(yù)支持模式在衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中起到積極作用。醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)都是以患者為中心的醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)跨學(xué)科協(xié)同合作，為早期出院患者制定個(gè)性化的治療和康復(fù)方案，定期進(jìn)行社區(qū)隨訪和干預(yù)，既能為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，又能有效降低衛(wèi)生費(fèi)用，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)高效性和公平性的有效途徑［22］。

腦卒中早期干預(yù)支持策略能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，具有廣闊的應(yīng)用前景。建議通過(guò)構(gòu)建高效能多學(xué)科衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合國(guó)情積極探索多種干預(yù)模式，采取有效措施降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升腦卒中患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 衛(wèi)生部.慢性大病漸成我國(guó)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)社會(huì)問(wèn)題之一 ［EB/OL］.(2011-07-29)［2011-09-06］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6717/201107/52521.htm.

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Efficacy of Early Supported Discharge Strategy on Stroke

GENG Jin-song，JIANG Kui，CHEN Ya-lan，et al.Medical School of Nantong University，Nantong 226001，China

ObjectiveTo evaluate the intervention efficacy of early supported discharge(ESD)strategy on stroke.Methods Pubmed，Cochrane Central Register of ControlLed Trials，EMBase，Web of Science，CNKI，VIP and Wanfang Data were searched.Quality of eligible evidence was assessed，Data were extracted and analyzed.Results17 researches were included in the analysis.Multidisciplinary team offered ESD strategy to mild and moderate stroke patients.It was found that both the initial hospitalization time〔MD=9.98，95%CI(7.55，12.42)，P ＜ 0.00001〕and total hospitalization time 〔MD=11.64，95%CI(7.38，15.90)，P ＜0.00001〕were notably reduced under ESD strategy.Total medical expense per person for ESD group was reduced from 4.34%to 29.65%，compared with the control group.No statistical significance was found between ESD group and control group in mortality rate and carer strain(P ＞0.05).ConclusionMultidisciplinary ESD strategy may play an active role in the process of health service improvement and is a feasible treatment mode.

Early supported discharge;Stroke;Systematic review

R 743.3

A

1007-9572(2011)12-4022-03

南通市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目 (S10919:基于循證衛(wèi)生決策的腦卒中社區(qū)綜合防治模式研究);南通市重大科技創(chuàng)新專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目 (XA2009001:南通市社區(qū)居民健康與醫(yī)療衛(wèi)生信息化保障體系示范工程)

226001江蘇省南通市，南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

董建成，226001江蘇省南通市，南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院;

E-mail:dongjc@ntu.edu.cn

2011-09-13;

2011-11-22)

(本文編輯:王俊懿)