吳新高

(公安縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 湖北公安 434300)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphate pesticide poisoning,AOPP)是我國目前發(fā)生率最高的化學(xué)毒物中毒種類之一,是臨床中常見的危重急診病,搶救不及時,常危及生命[1～2]。長期以來,阿托品一直是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的抗膽堿藥,但其為非選擇性抗膽堿藥,副作用大[3]。在AOPP死亡患者中,由于阿托品的用量與用法不適當(dāng)導(dǎo)致死亡者可高達(dá)67.8%[4]。因此,為探討AOPP院前急救安全有效、簡便、毒副作用小的新方法,降低并發(fā)癥發(fā)生率,我們將新型抗膽堿藥長效托寧取代阿托品應(yīng)用于AOPP院前急救,取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月至2010年9月我院急診科共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者96例,所有病例均診斷明確,并接受住院治療,其中:男22例,女74例,年齡13～68歲;中毒農(nóng)藥敵敵畏41例,甲拌磷26例,對硫磷14例,樂果13例,久效磷2例。中毒途徑:經(jīng)口服24例,皮膚中毒72例。中毒程度:根據(jù)國家GB7794-87的診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)[5],其中:輕度中毒21例,中度中毒38例,重度中毒35例。

1.2 分類方法

96例患者按入院時間隨機(jī)分為長托寧組和阿托品組,長托寧組用長托寧與氯磷定解毒治療,阿托品組用阿托品與氯磷定解毒治療。2組在性別、年齡、中毒途徑、臨床表現(xiàn)、血膽堿酯酶活力以及治療開始時間等方面基本相似,具有可比性。

1.3 一般治療

2組均采用綜合治療方法?？诜卸菊咴谌朐汉蠼o予對癥處理的同時,立即進(jìn)行徹底清水或生理鹽水洗胃、導(dǎo)瀉、部分留置胃管重復(fù)洗胃、灌腸、清洗皮膚以及毛發(fā)上的毒物;皮膚中毒者采用清水或肥皂水徹底清洗皮膚,輸液以及對癥、支持療法。

1.4 解毒治療

長托寧組采用中國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物研究所研制的長托寧(1mg/支)和氯磷定(0.5g/支)解毒治療。治療應(yīng)用方案需根據(jù)患者輕、中、重度中毒情況而定,除輕度中毒外,長托寧首次用藥均需與氯磷定伍用。其用法及用量,見表1。首次給藥后1h,如中毒癥狀仍未消失和全血膽堿酯酶活力<50%,再追加半量,達(dá)“阿托品化”后減量維持治療,一般用藥劑量0.5～2mg/次,每8～12小時肌注1次,直至中毒癥狀消失,血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常值的60%以上方可停藥觀察。一般停藥24h以上,若病情穩(wěn)定,無中毒癥狀反復(fù)和全血膽堿酯酶活力仍保持在正常值60%以上時可以出院。阿托品組根據(jù)早期、足量的原則,按輕、中、重度中毒不同分別給用阿托品2～5mg、5～10mg、10～15mg,每5～30分鐘1次,力爭1～2h內(nèi)盡快達(dá)阿托品化。阿托品化后逐漸減量維持治療,至臨床癥狀消失,全血膽堿酯酶活力超過正常值60%以上停藥。2組患者均同時常規(guī)早期應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定治療,氯磷定常規(guī)應(yīng)用達(dá)72h以上。

表1 長托寧的用法及用量

表2 長托寧與阿托品療效比較[(±s),例(%)]

表2 長托寧與阿托品療效比較[(±s),例(%)]

組別 例數(shù) 反跳率 中毒癥狀消失時間 治愈率 平均住院天數(shù) CHE恢復(fù)時間 死亡率長托寧組阿托品組P 49 47 3(6.12)14(29.80)<0.01 1.2±1.1 5.0±2.5<0.01 48(97.95)38(80.75)<0.05 6±3 9±5<0.05 5±3.4 13±4.8<0.05 0 8(17.00)<0.01

1.5 化驗檢查

所有患者入院后立即查血尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、肝功、心肌酶譜、心電圖、血膽堿酯酶活力(cholinesterase ativity,CHE),達(dá)阿托品化后重復(fù)測血CHE,其后每12小時復(fù)查CHE1次,病情痊愈時上述指標(biāo)重新復(fù)查1次。

2 結(jié)果

長托寧組49例,除1例因口服對硫磷200mL,就診時間延誤,來院時呼吸微弱(3次/min),入院后給氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,給予解毒及心肺復(fù)蘇等措施搶救無效死亡外,其余49例均治愈。阿托品組47例,治愈38例,死亡9例,其原因1例系多臟器衰竭死亡,另8例均因阿托品用量過大,突發(fā)呼吸衰竭死亡。2組在中毒癥狀消失時間,CHE恢復(fù)時間、治愈率、死亡率,平均住院時間等方面均有顯著性差異,P<005,見表2。

3 討論

AOPP是我國發(fā)病人數(shù)最多的急性中毒,其中毒機(jī)制是有機(jī)磷抑制膽堿酯酶活性,使乙酰膽堿大量蓄積,作用于膽堿能受體造成中樞、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能紊亂,產(chǎn)生毒蕈堿、煙堿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀導(dǎo)致死亡[6]。應(yīng)用高選擇性抗膽堿藥物增加療效,減少不良反應(yīng)是中毒治愈的關(guān)鍵。阿托品是救治AOPP傳統(tǒng)的解毒劑,其對抗M樣癥狀有較好和較快的作用,但由于阿托品生物半衰期約2h,靜脈注射1～4min效應(yīng)開始,8min內(nèi)達(dá)峰值,所以不得不頻繁使用,又由于多種原因致個體對阿托品耐受劑量差異大,故給藥劑量及時間很難掌握。加之許多臨床醫(yī)師強(qiáng)調(diào)阿托品應(yīng)用“寧多勿少”,以致阿托品過量,中毒現(xiàn)象屢見不鮮。有文獻(xiàn)報道阿托品中毒死亡患者竟占AOPP死亡的18.8%,這點(diǎn)本組研究結(jié)果亦予以支持。說明用阿托品治療AOPP(如掌握不當(dāng))并非理想用藥。長托寧是由我國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的新型抗膽堿藥,化學(xué)名稱鹽酸戊乙奎醚。它用于救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒能全面對抗毒蕈堿、煙堿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,它對膽堿能受體、M受體、亞型具有選擇性,本組研究結(jié)果表明,和目前國內(nèi)外常用的抗膽堿藥阿托品相比,長托寧在多方面具有優(yōu)越性,主要表現(xiàn)在比阿托品毒副作用少或輕,且有效劑量少、抗膽堿作用強(qiáng)而全面,持續(xù)作用時間長。臨床應(yīng)用中可觀察到長托寧對平滑肌均有較強(qiáng)地解痙作用,在抗腺體分泌作用方面比阿托品作用則明顯加強(qiáng)。長托寧可通過通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)產(chǎn)生中樞性抗膽堿作用,可以有抗中樞性震顫作用和中樞性抗驚厥作用。長托寧對M1、M3受體選擇性較強(qiáng),對M2受體選擇性較弱。因此,長托寧主要作用部位是腦、腺體和平滑肌等。正是由于長托寧對M2受體無明顯作用,所以在臨床應(yīng)用時,不易出現(xiàn)心跳過快和阻斷突觸前膜M2受體,調(diào)控神經(jīng)末端解除乙酰膽堿功能。長托寧抗膽堿作用不但具有一定選擇性,而且作用較強(qiáng)且兼具M(jìn)、N受體拮抗作用,故能較好較全面地對AOPP導(dǎo)致膽堿能功能亢進(jìn)引起的一系列中毒癥狀,同時不良反應(yīng)較少或較輕?？傊?長托寧治療AOPP起效快,用量小,中毒發(fā)生率低,安全可靠,提高了治愈率,降低了死亡率,縮短了住院日,其不失為治療AOPP的良好藥物,值得推廣使用。

[1]Paudyal B P. Organophosphorus poisoning[J].JNMA J Nepal Med Assoc,2008,47(172):251～258.

[2]Li Y,Tse M L,Gawarammana I,et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Clin Toxicol (Phila),2009,47(3):179～192.

[3]Perera PM,Shahmy S,Gawarammana I,et al.Comparison of two commonly practiced atropinization regimens in acute organophosphorus and carbamate poisoning,doubling doses vs. ad hoc:a prospective observational study[J].Hum Exp Toxico,2008,27(6):513～518.

[4]葉傳勇,何錫輝,陳佳山,等.極重型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒506例預(yù)后與阿托品化用量的關(guān)系[J].中華內(nèi)科雜志,1990,29(2):76～78.

[5]何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:741～756.

[6]吳紅晶,樓濱城,黃岱坤,等.鹽酸戊乙奎醚治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2001,33(1):82.