劉 斌 王振宇 林國(guó)中 劉 彬 陳曉東 孫建軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)是指由于各種原因造成的脊髓縱向牽拉、圓錐低位、脊髓發(fā)生病理改變而引起的神經(jīng)損害征候群，包括下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、畸形、大小便功能障礙等［1］。早期手術(shù)是治療 TCS 的有效手段［2，3］。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)正逐漸成為確保手術(shù)安全的一種常規(guī)手段。2010年1月～12月我科對(duì)19例TCS進(jìn)行術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)，本文對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及其臨床意義進(jìn)行總結(jié)和討論。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男7例，女12例。年齡8～53歲，平均27.0歲。根據(jù)TCS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①腰骶部疼痛范圍廣泛;②成人出現(xiàn)癥狀前有明顯的誘因;③膀胱和直腸功能障礙;④下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行性加重;⑤腰骶部有先天畸形或手術(shù)史;⑥MRI證實(shí)低位圓錐和終絲增粗，19例均確診為T(mén)CS。所有患者均有神經(jīng)功能障礙(表1)。X線(xiàn)檢查均示脊柱裂，MRI檢查示脊髓圓錐均位于L3椎體水平以下、終絲增粗(直徑≥2mm)。

表1 19例TCS臨床癥狀

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚、瑞芬太尼和非去極化肌松劑;麻醉維持使用靜脈全麻，即丙泊酚120～200μg·kg-1·min-1，輔以瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入，維持階段不使用肌松劑。監(jiān)測(cè)肌松情況，四聯(lián)刺激肌肉收縮反應(yīng)試驗(yàn)(train of four twitch test，TOF)保持至少2個(gè)肌肉收縮反應(yīng)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)麻醉深度，雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值維持在40～60。收縮壓維持在90～100mm Hg。室溫維持在23～24℃。

1.2.2 監(jiān)測(cè)方法 使用美國(guó)CADWELL TCS1000型32導(dǎo)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀，選用8mm長(zhǎng)針電極。

1.2.2.1 持續(xù)肌電圖 記錄電極安放在雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌以及雙側(cè)肛門(mén)括約肌，依據(jù)手術(shù)范圍增減電極數(shù)量。肌電圖增益設(shè)為50～500 mV，低通濾波 20～30 Hz，高通濾波 10 kHz，時(shí)間窗在10～200 ms/div。

1.2.2.2 激發(fā)肌電圖 選用同心圓雙極刺激器，刺激間期200μs，刺激頻率4.7 Hz，恒流刺激強(qiáng)度0.1～10 mA，恒壓刺激強(qiáng)度0.1～7 V，時(shí)間窗10 ms/div。與持續(xù)肌電圖監(jiān)測(cè)使用同一組記錄電極。

1.2.3 手術(shù)方法 采取俯臥位?？v向切口，切口從椎板缺損處上端延至與脊髓粘連的腰骶椎相應(yīng)水平。逐層切開(kāi)后暴露椎板缺損處。切除椎板缺損部位上下各1～2個(gè)椎板，顯露正常脊膜，切除硬脊膜外異常組織。在正常部位打開(kāi)硬膜，在顯微鏡下分離，盡量切除脊髓背側(cè)異常組織，確認(rèn)并切斷終絲。徹底止血后，用人工脊膜修補(bǔ)硬脊膜。逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 監(jiān)測(cè)結(jié)果的判定

1.3.1 持續(xù)肌電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果判定及處理 正常肌肉在麻醉狀態(tài)下，監(jiān)測(cè)儀可記錄到自發(fā)肌電活動(dòng)，肌電圖呈一條直線(xiàn)。當(dāng)術(shù)中神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到牽拉、壓迫、電凝等刺激時(shí)，可記錄到爆發(fā)性和(或)持續(xù)性肌電活動(dòng)，肌電圖表現(xiàn)為單個(gè)或連續(xù)的高尖的單相或多相波，即時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師，注意手術(shù)操作方式或改變手術(shù)操作部位，使肌電圖恢復(fù)正常。

1.3.2 激發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果判定及處理 用同心圓探針以1 mA的恒流刺激強(qiáng)度刺激疑似終絲結(jié)構(gòu)，如在監(jiān)測(cè)儀記錄到爆發(fā)肌電反應(yīng)，則認(rèn)為該結(jié)構(gòu)為馬尾神經(jīng)，如未記錄到爆發(fā)肌電反應(yīng)，逐步增大恒流刺激強(qiáng)度至10 mA，如仍無(wú)爆發(fā)肌電反應(yīng)，則認(rèn)為該結(jié)構(gòu)為終絲，可予以切斷。此方法可以在術(shù)中幫助術(shù)者辨別終絲，避免馬尾神經(jīng)損傷。使用激發(fā)肌電圖辨別神經(jīng)結(jié)構(gòu)和非神經(jīng)結(jié)構(gòu)方法同終絲和馬尾神經(jīng)的鑒別。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

術(shù)后第1天及第10天評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷是否出現(xiàn)新的下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及排尿功能障礙。

2 結(jié)果

麻醉狀態(tài)下手術(shù)前均記錄到自發(fā)肌電活動(dòng)。術(shù)中記錄電極在19例下肢骨骼肌和肛門(mén)括約肌均監(jiān)測(cè)到爆發(fā)肌電和(或)持續(xù)性肌電活動(dòng)，術(shù)中即時(shí)告知術(shù)者，提醒注意手術(shù)操作方式或改變手術(shù)操作部位，均使肌電圖恢復(fù)正常。

術(shù)后第1天評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能狀態(tài)，11例癥狀緩解，4例與術(shù)前相比癥狀無(wú)明顯變化，4例新發(fā)神經(jīng)功能障礙(3例術(shù)前腰骶部疼痛，1例術(shù)前排尿延遲)，見(jiàn)表2。

表2 TCS患者術(shù)后第1天神經(jīng)功能與術(shù)前對(duì)比

4例新發(fā)的神經(jīng)功能障礙:1例左下肢肌力由Ⅴ級(jí)下降至Ⅰ級(jí)、左下肢皮膚針刺覺(jué)減退、小便功能由排尿困難加重為尿潴留;2例新出現(xiàn)了單純下肢皮膚針刺覺(jué)減退;1例新出現(xiàn)了單純左下肢脛骨前肌肌力由Ⅴ級(jí)下降至Ⅲ級(jí)。以上4例中，3例單純下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙者術(shù)后第10天查體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常;1例下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及小便功能障礙者，術(shù)后10天查體發(fā)現(xiàn)下肢肌力由Ⅰ級(jí)改善至Ⅲ級(jí)，但仍存在皮膚針刺覺(jué)減退及尿潴留。

19例均使用激發(fā)肌電圖辨別神經(jīng)結(jié)構(gòu)與非神經(jīng)結(jié)構(gòu)及區(qū)分馬尾神經(jīng)與終絲，均在沒(méi)有肌電爆發(fā)的部位行終絲切斷。

3 討論

TCS患者脊柱脊髓局部發(fā)育異常，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作易造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)不可逆損傷，加重原有神經(jīng)功能障礙。隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為脊髓手術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)手段，現(xiàn)在正被越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)生接受［5］，其有以下作用:①通過(guò)報(bào)警，告知手術(shù)醫(yī)師可能發(fā)生的神經(jīng)損傷，調(diào)整手術(shù)操作;②鑒別神經(jīng)結(jié)構(gòu)和非神經(jīng)結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)并發(fā)癥;③減少手術(shù)的盲目性，提高手術(shù)醫(yī)生的工作效率。

本組19例下肢骨骼肌和肛門(mén)括約肌均監(jiān)測(cè)到爆發(fā)肌電和(或)持續(xù)性肌電活動(dòng)，表明所有患者術(shù)中都有神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到了牽拉、壓迫、電凝等刺激，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)生根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，即時(shí)告知術(shù)者，術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況注意手術(shù)操作方式或改變手術(shù)操作部位，使肌電圖恢復(fù)正常，從而避免進(jìn)一步的醫(yī)源性神經(jīng)損傷。術(shù)后第1天4例出現(xiàn)了新的神經(jīng)功能障礙，可能是由于手術(shù)中對(duì)神經(jīng)組織過(guò)度的牽拉、較重的壓迫或過(guò)強(qiáng)的電凝造成。術(shù)后第10天，3例恢復(fù)正常，1例有了明顯改善，說(shuō)明以上的神經(jīng)損傷是可逆的。由于TCS患者圓錐馬尾長(zhǎng)期受到牽拉，造成其長(zhǎng)期缺血缺氧［6］，對(duì)牽拉、壓迫及電凝等刺激非常敏感，輕微的刺激就可能造成較重的神經(jīng)損傷，1例在術(shù)后第10天神經(jīng)功能較第1天雖然有了明顯改善，但較術(shù)前仍存在一定下降。在TCS手術(shù)中，術(shù)者難免碰觸牽拉神經(jīng)組織，術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)主要意義是及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的刺激，告知術(shù)者，通過(guò)調(diào)整操作方式等，避免醫(yī)源性損傷相應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

神經(jīng)結(jié)構(gòu)對(duì)牽拉、壓迫等刺激有一定的承受能力，并非所有的肌電爆發(fā)都意味著神經(jīng)損傷。當(dāng)神經(jīng)受牽拉、壓迫在其承受范圍之內(nèi)，雖然監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)爆發(fā)肌電或持續(xù)性肌電活動(dòng)，在及時(shí)去除刺激后，術(shù)后并不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。肌電圖監(jiān)測(cè)對(duì)下行傳導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)根非常靈敏，輕微的刺激即可出現(xiàn)爆發(fā)肌電活動(dòng)，但是對(duì)上行傳導(dǎo)的感覺(jué)根監(jiān)測(cè)效果不甚理想，有時(shí)當(dāng)感覺(jué)根受損時(shí)，沒(méi)有爆發(fā)肌電圖或持續(xù)性肌電反應(yīng)發(fā)生。

激發(fā)肌電圖主要用來(lái)區(qū)分終絲與馬尾神經(jīng)以及辨別正常與非正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。有很多醫(yī)生總結(jié)了區(qū)分馬尾和終絲的方法，根據(jù)終絲的位置、粗細(xì)、顏色、表面血管的走行特點(diǎn)以及受刺激后肢體的反應(yīng)等。但是以上方法主要依賴(lài)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，可靠性差，往往切斷了具有神經(jīng)功能的脊髓實(shí)質(zhì)，造成嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷。Quinones-Hinojosa等［7］證實(shí)70%以上的患者終絲的閾值與運(yùn)動(dòng)根的閾值的比≥100∶1，終絲與周?chē)\(yùn)動(dòng)根閾值存在明顯差異。本組19例均以激發(fā)肌電圖區(qū)別馬尾神經(jīng)和終絲結(jié)構(gòu)，術(shù)后進(jìn)一步病理證實(shí)切斷組織為終絲。術(shù)中以同心圓刺激器刺激疑似終絲結(jié)構(gòu)，如在記錄電極記錄到爆發(fā)肌電反應(yīng)，則該結(jié)構(gòu)仍為脊髓實(shí)質(zhì)或神經(jīng)組織，如記錄電極未記錄到爆發(fā)肌電，則認(rèn)為該結(jié)構(gòu)為終絲，予以切斷。我們認(rèn)為在激發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)下行終絲切斷是安全可靠的。此外，在合并有脂肪瘤的脊髓栓系，脂肪瘤與圓錐馬尾結(jié)構(gòu)常粘連嚴(yán)重，分界不清，容易誤傷正常的脊髓組織及運(yùn)動(dòng)根，術(shù)中辨認(rèn)相當(dāng)困難。以同心圓刺激器刺激激發(fā)肌電圖可以明確神經(jīng)結(jié)構(gòu)與非神經(jīng)結(jié)構(gòu)，幫助決策，提高手術(shù)準(zhǔn)確性。

我們認(rèn)為連續(xù)性肌電圖監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)在于:①可以進(jìn)行連續(xù)性的監(jiān)測(cè)，并且即時(shí)反饋，可以即時(shí)的為手術(shù)醫(yī)師提供可靠信息，調(diào)整手術(shù)策略;②對(duì)脊神經(jīng)前根的監(jiān)測(cè)具有較好的效果。

術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)也有其不足之處:首先，無(wú)法對(duì)脊髓圓錐實(shí)質(zhì)的功能狀態(tài)進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè);其次，對(duì)麻醉要求較高，不用肌松劑或維持小量肌松劑水平，使術(shù)中術(shù)野顯露困難，術(shù)后患者可能出現(xiàn)短期的腰痛;最后，肌電圖易受到電刀、血液回收機(jī)、麻醉機(jī)等設(shè)備的電干擾。

總之，術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)在脊髓栓系手術(shù)中是有十分重要不可替代的地位，但它不能完全監(jiān)測(cè)馬尾及圓錐神經(jīng)功能，可聯(lián)合其體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、球海綿體肌反射等共同監(jiān)測(cè)以提高監(jiān)測(cè)效果。

1 Rinaldi F，Cioffi FA，Columbano L，et al.Tethered cord syndrome.J Neurosurg Sci，2005，49(4):131-135.

2 Duz B，Gocmen S，Secer HI，et al.Tethered cord syndrome in adulthood.JSpinal Cord Med，2008，31(3):272-278.

3 郭永成，李建民，王李元，等.脊髓栓系綜合征350例臨床分析.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，(5):935-936.

4 徐啟武，主編.脊髓脊柱外科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009.443.

5 MacDonald DB，Al Zayed Z，Khoudeir I，et al.Monitoring scoliosis surgery with combined multiple pulse transcranial electric motor and cortical somatosensory-evoked potentials from the lower and upper extremities.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(2):194-203.

6 Yamada S，Zinke DE，Sanders D.Pathophysiology of“tethered cord syndrome”.JNeurosurg，1981，54(4):494-503.

7 Quinones-Hinojosa A， Gadkary CA， Gulati M， et al.Neurophysiologicalmonitoring for safe surgical tethered cord syndrome release in adults.Surg Neurol，2004，62(2):127-135.