馬慧香 陳蔚 鄧姿峰 孫莉

深板層角膜移植術(shù)(deep anterior lamellar keratoplasty，DALK)是一種剖切角膜、切除角膜病變組織，直至暴露后彈力層并移植供體角膜組織的過程［1］，適用于所有未累及后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞層的角膜疾病。它不同于傳統(tǒng)的穿透角膜移植術(shù)和板層角膜移植術(shù)，可避免內(nèi)皮型排斥反應(yīng)和術(shù)源性角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，減少內(nèi)眼手術(shù)的并發(fā)癥;術(shù)后散光小，基質(zhì)層間無瘢痕形成，光學(xué)效果更佳。至今為止，已經(jīng)有多種深板層角膜移植技術(shù)報(bào)道，如基質(zhì)注氣法、基質(zhì)注水法、分治法、黏彈劑注入法、前房注氣鏡面反光法、大氣泡法、口袋型全植床暴露法、角膜內(nèi)剖分法、小氣泡法等［2-7］，但大多存在手術(shù)難度大、耗時長、初學(xué)者不易掌握、術(shù)中發(fā)生后彈力層穿孔或撕裂概率較高等缺點(diǎn)。溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院基于自身經(jīng)驗(yàn)嘗試一種用低滲注射用水與鈍性器械輔助分離的深板層角膜移植技術(shù)，取得了較好的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

2007年11月—2010年5月期間，于溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院確診為因角膜基質(zhì)混濁導(dǎo)致視功能障礙或嚴(yán)重感染而需實(shí)施深板層角膜移植的患者，只選取使用甘油冷凍保存角膜移植片的病例入組，共109例(109眼)。男性85例，女性24例。中位年齡43(2～75)歲。原發(fā)病為單純皰疹病毒性角膜炎46眼、化學(xué)傷12眼、圓錐角膜16眼、角膜營養(yǎng)不良18眼、真菌性角膜炎8眼和細(xì)菌性角膜炎9眼。所有患者術(shù)前均行視力、光定位、色覺、裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓及B型超聲等檢查。所有患眼(圓錐角膜除外)術(shù)前角膜基質(zhì)均有不同程度白色渾濁，無明顯水腫浸潤;術(shù)前裸眼視力均低于0.1(眼前手動至0.05)，且矯正無提高;眼壓均正常;玻璃體及視網(wǎng)膜未見明顯異常。

1.2 供體材料的保存和移植片的制備

供體角膜材料均采用甘油脫水冷凍保存處理:將供體全眼球常規(guī)無菌處理后，用滅菌無水甘油浸泡，放于－80℃深低溫冰箱中保存。術(shù)前1 h取出，常溫下復(fù)溫。術(shù)中從甘油中取出眼球，置于加入妥布霉素的生理鹽水中浸泡20 min，再用不加抗生素的生理鹽水沖洗。用大于植床0.25 mm直徑的環(huán)鉆鉆取移植片，顯微鑷撕除后彈力層和內(nèi)皮層后備用。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一名眼科醫(yī)生實(shí)施。術(shù)前常規(guī)縮瞳、球后阻滯麻醉。

第1步:患眼角膜基質(zhì)初次分離。依據(jù)角膜病變位置和大小選擇合適直徑的環(huán)鉆(至少比病灶大0.5 mm)，鉆切植床深至后基質(zhì)層，再用15°角膜穿刺刀沿環(huán)鉆劃界小心切割，達(dá)到植床厚度的3/4左右，避免直接進(jìn)入前房;用鈍性顯微基質(zhì)鉤(蘇州協(xié)和醫(yī)療器械廠，MR-O221T)在相應(yīng)深度行水平滑行分離，暴露出小部分植床;再用鈍性顯微基質(zhì)鉤平行勾取植床面基質(zhì)纖維，進(jìn)一步加深后基質(zhì)床深度并撥開后，基質(zhì)形成一小口袋狀，先用虹膜恢復(fù)器細(xì)端伸入袋狀間隙行扇狀往復(fù)分離，再用虹膜恢復(fù)器粗端旋轉(zhuǎn)迂回，加快完成全周剝離，隨后以顯微剪沿環(huán)鉆劃界剪切，完成初次的板層剖切，此時深度應(yīng)已達(dá)角膜全層3/4以上。

第2步:患眼角膜基質(zhì)再次分離，暴露后彈力層。用無菌注射用水澆淋植床，使殘留的基質(zhì)纖維在滲透壓差作用下充分水腫，用鈍性顯微基質(zhì)鉤再次平行勾起混濁發(fā)白的基質(zhì)纖維，形成小袋狀間隙，繼續(xù)使用虹膜恢復(fù)器細(xì)端伸入袋狀間隙內(nèi)行扇狀分離，以維納斯剪進(jìn)入袋狀間隙剪切已分離的基質(zhì)薄層至環(huán)鉆劃界處。在無菌注射用水輔助下，反復(fù)用平行鉤取方式勾起殘余的基質(zhì)纖維，直至暴露出某一局部的后彈力層。

第3步:清除角膜基質(zhì)并植入移植片。暴露后彈力層時可見光滑如鏡面的表面，無纖維狀白色發(fā)毛的反光。為了降低暴露后彈力層后的前房穿孔率，此時可在角膜緣用尖刀刺入前房放出房水以降低眼壓。以維納斯剪剪除剩余的基質(zhì)纖維，至少暴露中央?yún)^(qū)的后彈力層。植床制備完畢后，將供體角膜移植片覆蓋于植床。然后用10-0尼龍線間斷縫合移植片與植床12針或16針，縫合深度達(dá)4/5角膜厚度。

無菌注射用水和鈍性器械輔助分離的深板層角膜移植手術(shù)操作過程見視頻1(手術(shù)操作者:陳蔚)。

最后用無菌生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，無菌紗布敷料貼眼。

1.4 術(shù)后用藥及處理

術(shù)后左氧氟沙星滴眼液(商品名可樂必妥)滴眼4次/d，羧甲基纖維素鈉滴眼液(商品名瑞新)滴眼4次/d，2～4周后停用。妥布霉素/地塞米松滴眼液(商品名典必殊)滴眼4次/d，根據(jù)病情逐漸減量，1個月后停用，改為0.1%氟米龍滴眼液(商品名氟美童)，然后轉(zhuǎn)為0.02%氟米龍滴眼液，3個月后停用。真菌性角膜炎患者術(shù)后不使用糖皮質(zhì)激素類藥物，1%環(huán)孢素滴眼液滴眼4次/d，口服并局部應(yīng)用抗真菌藥。單純皰疹病毒性角膜炎患者術(shù)后局部應(yīng)用更昔洛韋眼用凝膠(商品名麗科明凝膠)4次/d，口服阿昔洛韋片200 mg，5次/d，維持1個月之后減量至400 mg，2次/d，服用3個月。術(shù)后3個月行角膜拆線。

1.5 術(shù)后門診隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者均要求來院隨訪，頻率為術(shù)后1個月內(nèi)每周1次，之后每月1次，3個月拆線后每3個月1次，1年后每年1次。根據(jù)病情需要可調(diào)整隨訪時間。所有患者均隨訪6個月以上。

每次隨訪時用裂隙燈照片記錄術(shù)眼的眼前節(jié)情況，測量術(shù)眼眼壓、最佳矯正視力，并記錄術(shù)后并發(fā)癥及臨床用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

術(shù)后7 d內(nèi)有86眼(78.9%)角膜移植片上皮完全修復(fù)，99眼(90.8%)在術(shù)后10 d內(nèi)完全修復(fù)，2眼發(fā)生上皮延遲修復(fù)(大于2周)。術(shù)后早期角膜移植片均有不同程度水腫，2周內(nèi)水腫逐漸消退，至3個月時除部分出現(xiàn)并發(fā)癥者，大部分角膜移植片均為透明。4種眼部疾病患眼移植前后眼前節(jié)照片見圖1。

圖1 4種眼部疾病患者深板層角膜移植前后眼前節(jié)照片對比

2.2 視力恢復(fù)情況

術(shù)后109眼最佳矯正視力均較術(shù)前有所提高，術(shù)后6個月～1年最佳矯正視力變化趨于穩(wěn)定，其中達(dá)到或超過0.4 者 89 眼(81.6%)，0.1 ～0.3 者16 眼(14.7%)，低于0.1 者4 眼(3.7%)。

2.3 移植后并發(fā)癥及處理

術(shù)中4眼(3.7%)發(fā)生后彈力層微穿孔或小穿孔，仍完成DALK，術(shù)后均出現(xiàn)一過性雙前房現(xiàn)象，角膜層間有少量積液，經(jīng)頻點(diǎn)高糖甲潑尼龍滴眼液、加壓包扎、靜脈滴注甘露醇等治療后積液在術(shù)后1周內(nèi)逐漸吸收。角膜上皮延遲愈合2眼經(jīng)過調(diào)整縫線、配戴繃帶型隱形眼鏡，最終完成上皮化。原發(fā)病復(fù)發(fā)4眼(單純皰疹病毒性角膜炎2眼、真菌性角膜炎1眼、細(xì)菌性角膜炎1眼)，分別給予抗病毒、抗真菌、更換角膜移植片治療，上述癥狀均得到良好控制。后彈力層皺褶5例，僅輕度影響視力，未予任何處理。術(shù)后一過性高眼壓者1眼，為激素敏感性眼壓升高，停用妥布霉素滴眼液后眼壓逐漸恢復(fù)正常。無內(nèi)皮型排斥反應(yīng)、繼發(fā)性青光眼和白內(nèi)障發(fā)生。全部患者無一例改為穿透角膜移植。

3 討論

根據(jù)我們對無菌注射用水和虹膜恢復(fù)器等鈍性器械輔助下DALK的臨床療效觀察，雖然DALK比穿透角膜移植手術(shù)難度大、耗時長，但我們認(rèn)為對于那些由于角膜基質(zhì)混濁而導(dǎo)致視功能障礙的患者均應(yīng)首選DALK，尤其對于需要偏心移植、大移植片移植或大量新生血管長入者。臨床關(guān)鍵是如何通過改良，降低DALK手術(shù)難度，加快手術(shù)速度，減少手術(shù)并發(fā)癥。

首先我們在術(shù)中使用了無菌注射用水來濕潤角膜。通常角膜滴水用的是等滲的乳酸林格液，它與角膜組織滲透壓差為零;而無菌注射用水的滲透壓為零，與角膜組織滲透壓差較大，滴于植床表面后角膜基質(zhì)纖維更容易水腫混濁，從而有助于術(shù)中快速準(zhǔn)確判斷是否已剝離至后彈力層、是否還有基質(zhì)纖維殘留，基質(zhì)纖維腫脹后更便于器械抓取，大大降低手術(shù)難度，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組資料中發(fā)生后彈力層微穿孔或小穿孔者僅4例(3.67%)，比我們前期報(bào)道的用生理鹽水輔助的手術(shù)方法［8］的后彈力層鈍性撕裂率(5.71%)有所降低。

其次，我們應(yīng)用了鈍性手術(shù)器械輔助分離基質(zhì)層間的技術(shù)，對角膜基質(zhì)的處理是逐層剖分，可避免銳器直接切割至后彈力層時，由于術(shù)野暴露不充分以及對剖切深度難以精準(zhǔn)判斷而導(dǎo)致的后彈力層穿孔，手術(shù)時間雖然為45 min左右，但安全性大，也更利于初學(xué)者掌握。早在20世紀(jì)70年代Anwar［9］就提出角膜基質(zhì)層與后彈力層間存在天然界面，可以很輕松地作機(jī)械分離，成為DALK應(yīng)用的最初依據(jù)。我們不主張角膜基質(zhì)層間注水、氣或黏彈劑等輔助分層，這些操作存在較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。首先，輔助物質(zhì)注入后可能造成基質(zhì)層間混濁，影響對深層病灶特別是感染病灶的判斷;其次，后彈力層雖有一定的抗張力抗變形能力，但畢竟過于菲薄，層間注入輔助物質(zhì)人為地增加了后彈力層破裂的機(jī)會。據(jù)報(bào)道，其他手術(shù)方法行DALK術(shù)中穿孔、術(shù)后雙前房現(xiàn)象、移植片水腫或持續(xù)混濁率高達(dá)20%以上，改行穿透角膜移植術(shù)的比例為 7.7% ～ 33.3%［7，10-13］。本組資料穿孔率僅為3.67%，且均為微小穿孔，不影響完成手術(shù)，因而無一例改行穿透角膜移植術(shù)。我們體會手術(shù)中有微小穿孔或旁中央?yún)^(qū)較大的線性穿孔，只要后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞層不是片狀撕脫缺失，且不影響完整剝除瞳孔區(qū)前部板層，可以換個位置繼續(xù)手術(shù)，原裂口區(qū)可保留部分角膜基質(zhì)，術(shù)后對最佳矯正視力影響不大，無需改行穿透角膜移植術(shù)。DALK出現(xiàn)微小裂孔可用術(shù)中前房注氣、術(shù)后加壓包扎的方法予以解決;術(shù)后一過性雙前房現(xiàn)象和層間積液經(jīng)早期進(jìn)行加壓包扎、高滲滴眼液滴眼、降眼壓等治療后移植片均可恢復(fù)透明。但是我們的病例中有1例前房注氣后出現(xiàn)瞳孔不可逆性散大，可能與過量或反復(fù)多次前房注氣后造成瞳孔阻滯，一過性眼壓升高，進(jìn)而使虹膜萎縮，瞳孔擴(kuò)大固定有關(guān)。同時后彈力層穿孔和前房注氣會加劇角膜內(nèi)皮的損傷程度［14］，甚至導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償，臨床應(yīng)予重視。

我們以往的研究對比了新鮮角膜移植片與甘油冷凍保存供體移植片移植后的療效和并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)甘油保存移植片免疫原性更低，術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)、新生血管長入等并發(fā)癥明顯減少［15］。但新鮮角膜移植片恢復(fù)透明時間較短，患眼移植后早期最佳矯正視力明顯優(yōu)于甘油冷凍保存供體移植片。故本研究僅納入了甘油脫水冷凍保存角膜移植片進(jìn)行分析，結(jié)果無1例發(fā)生排斥反應(yīng)。Fontana等［13］報(bào)道在81例行DALK(成功78例)的圓錐角膜患者中，所用移植片均為新鮮角膜材料，有2例(2.6%)出現(xiàn)基質(zhì)型排斥反應(yīng)。Coombes等［16］對44眼采用冰凍角膜材料行板層角膜移植，術(shù)后隨訪6～100個月，未見角膜基質(zhì)型排斥反應(yīng)發(fā)生。據(jù)推測新鮮角膜中存活的上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞仍能作為抗原物質(zhì)引發(fā)排斥反應(yīng)，應(yīng)用冰凍保存的角膜移植片則可大大減小這一可能性。此外甘油保存方法對角膜供體質(zhì)量要求較低，以往由于角膜內(nèi)皮功能不佳而廢棄的材料也可使用，且可長期保存，滿足部分急診手術(shù)要求，在一定程度上減少角膜供體材料匱乏對角膜移植手術(shù)的制約。

為預(yù)防術(shù)后原有角膜疾病復(fù)發(fā)、植床基質(zhì)殘留、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，術(shù)中盡量徹底地切除病變組織，減少基質(zhì)殘留，完全暴露至后彈力層;對已出現(xiàn)的并發(fā)癥要給予積極對癥治療和原發(fā)病治療。目前我們使用的無菌注射用水輔助的完全鈍性分離的深板層角膜移植術(shù)比以往的板層角膜移植術(shù)已有諸多改進(jìn)，手術(shù)難度大大降低。相信隨著多種手術(shù)技巧和手術(shù)器械的不斷完善和更新，DALK將在角膜致盲性疾病治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

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