段學(xué)忠 王翔燕 隋道敬 徐靜

不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一種臨床心絞痛綜合征，患病率高，病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，易發(fā)生急性心肌梗死和缺血性猝死。臨床研究表明，炎癥反應(yīng)的過度激活是導(dǎo)致UAP患者冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定和心肌缺血癥狀的主要因素之一[1]。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)是體內(nèi)重要的炎癥細(xì)胞因子，參與了冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)，在UAP各個(gè)階段的病理變化中起著重要作用[2]。脈安舒顆粒具有益氣活血，通脈止痛功用，是針對(duì)治療氣虛血瘀證UAP而擬定的方藥。本研究旨在通過觀察脈安舒顆粒對(duì)氣虛血瘀證UAP患者血清hs-CRP、IL-6水平的影響，探討其治療UAP的相關(guān)機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2009年8月至2010年12月期間中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科和山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的UAP患者64例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中的UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]所確定的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬氣虛血瘀證者。64例患者采用隨機(jī)分層法分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，男22例，女10例，年齡53～75歲，平均64.5歲；對(duì)照組32例，男21例，女11例，年齡55～75歲，平均65.1歲。所有病例均符合以下條件：入院前48小時(shí)內(nèi)有典型心絞痛發(fā)作，且心電圖存在相應(yīng)缺血性ST-T改變，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)不少于2次，排除急性心肌梗死及其他心臟疾病，如心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病，糖尿病，結(jié)締組織病，腫瘤，肝硬化，急慢性感染，嚴(yán)重肝腎功能不全，周圍血管病，外傷，出血性疾病，血小板減少癥等疾病。兩組患者在性別、年齡、病情、心電圖情況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均常規(guī)給予硝酸酯類、阿斯匹林、倍他樂克、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等治療，合并高血壓病者服用正規(guī)降壓藥物，合并高脂血癥者停服其他調(diào)脂藥物，若心絞痛發(fā)作難以自行緩解可含服硝酸甘油片臨時(shí)處理，并記錄用量，保持兩組間用藥的均衡性。

治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用脈安舒顆粒(藥物組成為黃芪30 g、黨參30 g、當(dāng)歸20 g、川芎12 g、郁金10 g、水蛭6 g、葛根30 g、桑寄生15 g、海風(fēng)藤15 g。均為廣東一方制藥有限公司提供的免煎顆粒)。每日1劑，分早、中、晚3次開水沖服。在用藥觀察期間，停用除上述以外的其他中西藥物。兩組患者均治療4周為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

兩組分別于治療前及治療4周后清晨空腹抽取肘靜脈血，標(biāo)本在1小時(shí)內(nèi)2000 r/min離心10分鐘，分離出血清，將處理好的樣本貯于-70℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)，避免反復(fù)凍融。血清hs-CRP檢測(cè)：采用乳膠免疫增強(qiáng)散射比濁法，試劑盒由美國(guó)DSL公司提供。血清IL-6檢測(cè)：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)，試劑盒由法國(guó)Diaclone公司提供。操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6測(cè)定結(jié)果比較

兩組患者治療后血清hs-CRP、IL-6水平均較治療前明顯下降(P<0.01)，治療組hs-CRP、IL-6下降幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后hs-CRP 、IL-6測(cè)定結(jié)果比較

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者治療后血、尿常規(guī)、肝腎功能均無(wú)異常變化，服藥期間均未見不良反應(yīng)。

3 討論

UAP的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定進(jìn)而破裂，引發(fā)血小板粘附、聚集，繼發(fā)血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈的不完全梗阻。如何穩(wěn)定斑塊成為防治急性冠脈綜合征(包括UAP)的重要課題。近年研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的病理過程中，炎癥反應(yīng)起著重要作用，血液中的一些炎癥指標(biāo)如hs-CRP和IL-6的水平可反映斑塊的不穩(wěn)定性，并與將來(lái)的心血管事件相關(guān)[5]。

C反應(yīng)蛋白(CRP)是IL-6、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子誘導(dǎo)的由肝臟合成的一種較為典型的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，以糖蛋白的形式存在于血液中。它可通過T淋巴細(xì)胞，觸發(fā)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生金屬蛋白酶，降解纖維帽，誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生，是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。近年臨床采用超敏感檢測(cè)技術(shù)即hs-CRP檢測(cè)代替普通CRP檢測(cè)，能較準(zhǔn)確地檢測(cè)低濃度CRP，從而提高了試驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確度，成為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。有報(bào)道，冠心病患者h(yuǎn)s-CRP水平的升高主要體現(xiàn)在UAP階段，其水平升高提示冠心病患者病性的不穩(wěn)定，且與冠心病病變程度及心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，可用于UAP的危險(xiǎn)分層及預(yù)后的指標(biāo)[7]。

IL-6在炎癥反應(yīng)中起核心調(diào)節(jié)作用，是炎癥免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)，在冠心病的血管損傷和急性心肌缺血中起重要作用。IL-6是由活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等分泌的一種具有多種效能的細(xì)胞炎癥因子。近年研究表明，IL-6可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生急性期蛋白(如CRP)和血漿凝血因子，加速血栓的形成，促進(jìn)心肌細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子、增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和血管細(xì)胞的黏附作用，促使中性粒細(xì)胞釋放自由基，介導(dǎo)炎癥細(xì)胞黏附釋放大量炎癥因子，使心肌收縮力減弱，冠狀動(dòng)脈血管阻力增加，引發(fā)斑塊局部的炎癥反應(yīng)，使斑塊易于破裂[8]。有報(bào)道，IL-6在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化壁中的濃度為其血清的200倍，可以反映隱藏的斑塊炎癥和破裂可能性的大小[9]。冠心病患者循環(huán)血中IL-6水平顯著高于正常人群，且其水平的改變對(duì)日后發(fā)生的冠脈事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)展、嚴(yán)重程度、斑塊的不穩(wěn)定性以及預(yù)后均與血清IL-6水平存在一定的關(guān)系[11]。

脈安舒顆粒主以黃芪、黨參補(bǔ)氣之品；輔以當(dāng)歸、川芎、郁金、水蛭行氣活血，化瘀通脈；佐以葛根疏經(jīng)活絡(luò)，通利氣血，解痙止痛，桑寄生既通且補(bǔ)，兩入氣血，補(bǔ)益肝腎，通調(diào)血脈，海風(fēng)藤通心絡(luò)，和血脈，止痹痛。諸藥相合，補(bǔ)中寓通，補(bǔ)通結(jié)合，共奏益氣活血、通脈止痛之功。 有報(bào)道，方中藥物均經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有不同程度的抗心肌缺血、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量、抗心律失常、擴(kuò)張外周血管、降血脂、抗血小板聚集、抗血栓、抗動(dòng)脈硬化、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化、清除自由基等心血管系統(tǒng)藥理學(xué)作用，因而對(duì)氣虛血瘀證UAP有較強(qiáng)的針對(duì)性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清hs-CRP、IL-6水平均明顯降低(P<0.01)，治療組血清hs-CRP、IL-6水平的下降幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。表明脈安舒顆粒與常規(guī)治療UAP的西藥合用在降低血清hs-CRP、IL-6水平方面明顯優(yōu)于單用西藥。提示脈安舒顆粒對(duì)UAP患者具有顯著降低血清hs-CRP、IL-6水平，從而抑制炎癥免疫反應(yīng)，預(yù)防血栓形成，減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，穩(wěn)定易損斑塊。推測(cè)脈安舒顆粒通過降低血清hs-CRP、IL-6含量而穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是其治療UAP的有效機(jī)制之一。有關(guān)脈安舒顆粒降低hs-CRP、IL-6水平、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

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