王詩(shī)晗 王文萍 喻明 王垂杰

中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病，病證結(jié)合，是目前中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床及科研的主要模式。常見(jiàn)病中醫(yī)證候規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)國(guó)際化的前提和基礎(chǔ)。本研究以功能性便秘(熱秘證)為例，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行德?tīng)柗品▽＜易稍?，?wèn)卷內(nèi)容涉及到中醫(yī)癥狀的屬性及其對(duì)疾病、證候的特異性；癥狀對(duì)證候的重要性(含五級(jí)分及貢獻(xiàn)度調(diào)查)；臨床上熱秘證癥狀出現(xiàn)頻率；癥狀輕中重分級(jí)描述；最后通過(guò)數(shù)理統(tǒng)計(jì)得出第一輪問(wèn)卷結(jié)論。本文僅就德?tīng)柗品ǖ谝惠唽＜覇?wèn)卷熱秘證的癥狀對(duì)中醫(yī)證候重要性排序即貢獻(xiàn)度的相關(guān)調(diào)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告，其它方面的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果及后續(xù)研究另行報(bào)告。

1 研究方法

1.1 調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)

在參考中醫(yī)內(nèi)科七版教材、《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病癥診斷及有效標(biāo)準(zhǔn)》以及《中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)。查閱中國(guó)知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)近20年關(guān)于便秘中醫(yī)證型分布及證候構(gòu)成的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)出該證的癥狀構(gòu)成(含舌脈)共計(jì)38條，對(duì)相同、相近條目予以壓縮、合并，確定大便干結(jié)等14條癥狀(含舌脈)列入備選條目池。對(duì)此癥狀群調(diào)查關(guān)于其對(duì)中醫(yī)證候的重要性等方面的問(wèn)題。專家按照癥狀對(duì)中醫(yī)證候重要性從重要到不重要分別以1、2、……17進(jìn)行排序。問(wèn)卷設(shè)計(jì)為開(kāi)放式問(wèn)卷，即如專家認(rèn)為重要且臨床出現(xiàn)頻率較高的癥狀及其相關(guān)信息未列入問(wèn)卷問(wèn)題的，可在問(wèn)卷表格下方的其他欄中進(jìn)行填寫。

1.2 預(yù)問(wèn)卷

正式問(wèn)卷前進(jìn)行預(yù)問(wèn)卷，在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)及附屬醫(yī)院選擇7名從事中醫(yī)證候、臨床、新藥臨床試驗(yàn)等方面研究的專業(yè)人員組成預(yù)問(wèn)卷專家小組，并召開(kāi)研討會(huì)，通過(guò)充分討論及問(wèn)卷試做，提出問(wèn)卷修改意見(jiàn)，增加“排便次數(shù)減少”、“排便時(shí)間延長(zhǎng)”及“排便困難” 這些相對(duì)獨(dú)立又與疾病密切相關(guān)的癥狀，備選條目增至17個(gè)。

1.3 專家遴選及權(quán)威度調(diào)查

按照德?tīng)柗茖＜覇?wèn)卷對(duì)專家數(shù)量、權(quán)威性及代表性的要求[1]，結(jié)合組織調(diào)查的可行性及時(shí)間緊迫性原則進(jìn)行專家遴選。第一輪專家咨詢選擇了30位具有副高級(jí)以上職稱從事便秘臨床醫(yī)療的專家或從事本專業(yè)臨床工作10年以上的主治醫(yī)師。涉及遼寧、江蘇、廣東、廣西、四川等省十余家三級(jí)甲等醫(yī)院，專家年齡平均42歲，高級(jí)職稱達(dá)80%，70%專家具有碩士研究生以上學(xué)歷。

專家權(quán)威度對(duì)于研究結(jié)果可靠性影響較大，采用專家自評(píng)方式，問(wèn)卷不提供各因素量化表，以免在自評(píng)時(shí)出現(xiàn)誘導(dǎo)傾向。熟悉程度從非常熟悉至非常不熟悉分為五級(jí)分別以1.0、0.8、0.6、0.4、0.2量化[2]，判斷依據(jù)從臨床經(jīng)驗(yàn)、理論研究、國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展、國(guó)外研究進(jìn)展、直覺(jué)分別計(jì)1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0進(jìn)行非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析[3]。本研究采用不完全秩評(píng)定的肯德?tīng)?Kendall)協(xié)合系數(shù)假定分析數(shù)據(jù)?？系?tīng)栂禂?shù)W在0～1之間，越接近1說(shuō)明專家意見(jiàn)越一致；并對(duì)于Kendall協(xié)合系數(shù)進(jìn)行顯著性檢查。

2 結(jié)果

2.1 專家積極度及權(quán)威度[4]

本輪發(fā)放問(wèn)卷30份，在規(guī)定的15天之內(nèi)收回有效問(wèn)卷28份，回收率93.3%，專家積極度93.3%，而且部分專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改和補(bǔ)充，說(shuō)明專家對(duì)參與本次問(wèn)卷調(diào)查的積極性高。專家權(quán)威程度以專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容選擇判斷依據(jù)得分與對(duì)調(diào)查內(nèi)容熟知程度得分的平均值來(lái)表示。本次調(diào)查專家權(quán)威度為0.95，提示專家對(duì)本專業(yè)知識(shí)熟悉，權(quán)威度較高。

表1 中醫(yī)癥狀對(duì)中醫(yī)證候重要性排序統(tǒng)計(jì)

2.2 便秘?zé)崦刈C中醫(yī)癥狀(含舌脈)對(duì)中醫(yī)證候重要性排序

統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.3 專家對(duì)中醫(yī)癥狀(含舌脈)對(duì)中醫(yī)證候重要性排序的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度[5]

專家有效數(shù)28，肯德?tīng)栂禂?shù)為0.553>0.5，χ2=167.424，P<0.01，則認(rèn)為專家們對(duì)17個(gè)癥狀對(duì)中醫(yī)證候重要性排序具有顯著的一致性。

3 討論

按照專家意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將17個(gè)癥狀按平均排序(Mean Rank)數(shù)值由小到大重新排列，則從重要到不重要為大便干結(jié)、排便困難、排便次數(shù)減少、排便時(shí)間延長(zhǎng)、腹脹、苔黃或黃燥、口臭、口干、舌紅、腹痛、脈滑數(shù)、小便短赤、煩躁、食欲不振、面紅、身熱、少眠。本輪調(diào)查結(jié)果代表專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性的肯德?tīng)栂禂?shù)大于0.5，專家意見(jiàn)較一致，結(jié)果可信。本結(jié)論將與研究中的其它問(wèn)卷結(jié)果相結(jié)合，對(duì)證候重要性不明顯的癥狀予以刪除進(jìn)行第二輪問(wèn)卷。希望得到更加一致的專家意見(jiàn)，同時(shí)按一定比例關(guān)系進(jìn)行主、次癥提取。

德?tīng)柗品ǎ址Q為專家意見(jiàn)法，是按照系統(tǒng)的程序，利用專家的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識(shí)、以往研究成果等，采用匿名發(fā)表意見(jiàn)的方式，經(jīng)過(guò)多輪調(diào)查，以集結(jié)專家的共識(shí)及各方意見(jiàn)，最終匯成專家基本一致的看法。本次研究雖然是第一輪調(diào)查，但專家意見(jiàn)較一致，得益于前期大量文獻(xiàn)研究的歸納總結(jié)，更體現(xiàn)了正式問(wèn)卷前小范圍專家預(yù)問(wèn)卷的重要作用，通過(guò)問(wèn)卷試作及結(jié)果統(tǒng)計(jì)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改與完善，其結(jié)果類似于進(jìn)行了一輪專家問(wèn)卷，使正式第一輪問(wèn)卷結(jié)果類似于進(jìn)行了第二次問(wèn)卷，提高的專家問(wèn)卷的效率與可信性，同時(shí)節(jié)省了大量的時(shí)間與成本。德?tīng)柗茖＜易稍円话阋髮＜胰藬?shù)在20～50人，根據(jù)課題重大程度適當(dāng)增加人數(shù)。本次調(diào)查選擇30名專家，區(qū)域上覆蓋中國(guó)東西南北，具有一定的代表性。但如果擴(kuò)大專家選擇區(qū)域，增加專家人數(shù)，得到的結(jié)果可能會(huì)更加準(zhǔn)確。

疾病和證候均是認(rèn)識(shí)生命活動(dòng)的科學(xué)方法，二者相輔相承，是全面認(rèn)識(shí)病證的有效途徑。中藥新藥療效評(píng)價(jià)著重看證候的積分變化，其主要觀測(cè)點(diǎn)為癥狀的改善情況，這就決定了癥狀對(duì)于疾病及證候的相關(guān)性及重要性研究尤為重要。了解癥狀對(duì)證候的貢獻(xiàn)度是研究證候癥狀構(gòu)成的基礎(chǔ)，為進(jìn)一步的證候標(biāo)準(zhǔn)化研究奠定了基礎(chǔ)。借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)專家的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有效的歸納、集合、分析與總結(jié)，是符合中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的有效研究方法。

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[5] 苗敬毅.不完全秩評(píng)定的Kendall協(xié)和系數(shù)在排序問(wèn)題中的應(yīng)用[J].山西統(tǒng)計(jì)，2002，(1)：8-9.