張紓難 疏欣楊 韓春生 楊道文 賈明月

對中醫(yī)證候進行的歸納研究一直是近些年來中醫(yī)臨床研究的熱點之一，隨著數理挖掘分析技術在中醫(yī)證候學研究中的應用，證候研究除傳統(tǒng)定量分析外又增添了不少新方法。聚類分析是指把相關或相似程度高的指標歸為一類,能夠較為客觀地反映中醫(yī)證型特征。特發(fā)性肺纖維化(IPF)，大致相當于中醫(yī)肺痿或肺痹范疇，在間質性肺疾病中是治療最為棘手的。為使IPF的辨證分型更為科學嚴謹，筆者對131例IPF患者進行了中醫(yī)辨證分型的調查研究和聚類分析, 并對辨證分型的調查結果與聚類結果進行比較?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 資料來源

2009年8月至2010年11月在中日友好醫(yī)院呼吸內科和中醫(yī)呼吸科收住院的特發(fā)性肺纖維化患者。

1.2 納入標準

西醫(yī)診斷符合2002年中華醫(yī)學會呼吸病分會IPF診斷標準[1]，病情嚴重程度屬輕中度患者。性別、年齡不限。

1.3 資料收集

利用2008年度國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項研究平臺，通過臨床信息采集系統(tǒng), 由經過培訓考核合格的臨床研究人員實時采集患者的中醫(yī)四診信息及中西醫(yī)診斷, 并輸入Epidata 3.1數據庫。

1.4 數據處理方法

將患者的中醫(yī)四診信息及中西醫(yī)診斷從Epidata 3.1數據庫導入到SPSS 17.0數據庫。

1.5 描述性分析

首先對所有癥狀、舌、脈進行頻數統(tǒng)計分析(frequencies analysis),刪除中醫(yī)四診信息指標中出現(xiàn)頻率很小(小于2)的變量。

1.6 聚類分析

對患者的四診信息進行分層聚類：變量(R型)聚類分析,根據聚類中心將其分為2-5類。聚類參數(類間相似系數)選用最近鄰法(furthest neighbor)作為聚類方法，皮爾遜相關作為測度變量間相似性的方法,最小類數值選擇為2，最大類數值選擇為5。聚類完成后運用主成分分析進行降維處理,以獲得主要聚類指標。

2 結果

2.1 一般資料

共收集病例131例, 年齡最小33歲,最大80歲,平均(61.63±11.0)歲；其中男85人,占65.6%,女46人，占34.4%；平均病程(3.1±1.5)年；合并高血壓病26例，冠心病13例，糖尿病11例，其他疾病9例。

2.2 常見癥狀

調查收集的患者的癥狀共33個。癥狀頻率最高的是胸悶118例, 占90.1%；其次是咯痰,占84.7%；其后依次是咳嗽、氣短、憋氣、胸悶等。

2.3 常見舌象脈象

患者舌質多見紫黯、黯紅、淡黯；從苔質上看,苔膩多見,其次是薄、厚,苔色多見黃色, 其次白色。脈象頻次>50次的依次是弦滑、弦、滑、弦細、沉細、細、結代、沉、沉弦。

2.4 中醫(yī)辨證分型情況

患者臨床辨證診斷結果中,氣虛證最多，128例,占72.85%，其次是血瘀證型119例,占49.93%, 痰濁證103例，占49.41%；其后依次是陰虛>陽虛> 氣滯> 寒凝。

2.5 聚類分析

指標聚類結果顯示聚成2類時第1類有動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、疲乏無力、唇甲紫暗、善太息、納呆、腹脹、腰膝酸軟、頭眩等癥狀，第2類有咯吐涎沫、發(fā)熱、咽癢、惡風、汗出、心慌、煩躁、惡寒、咽燥而渴、脅痛等。

聚成3類分別為第1類包括動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽咯痰、疲倦乏力、唇甲色暗、善太息、納呆、腹脹、腰膝酸軟、頭眩等癥狀；第2類包括咯吐涎沫、發(fā)熱、咽癢、惡風、煩躁、惡寒、咽燥而渴、脅痛、食少消瘦、面色萎黃、面色晄白、口渴欲飲等，第3類有汗出、面色晦暗。

聚成4類時是第1類有動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、疲倦乏力、唇甲紫暗、善太息、納呆、腹脹、頭眩燈，第2類有咯吐涎沫、發(fā)熱、咽癢、惡風、惡寒、咽燥而渴、脅痛、食少消瘦、面色萎黃、口渴欲飲、小便赤；第3類有汗出、心慌面色晦暗、口粘膩；第4類有面色晄白、口淡、胸脅脹滿、小便清。

聚成5類時第1類包括有動喘、憋氣、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、疲倦乏力，類肺腎氣虛，肺失宣肅證候；第2類有咯痰涎沫、發(fā)熱、惡風、煩躁(熱)、惡寒、咽燥而渴、脅痛、食少消瘦、面色萎黃、口渴欲飲、小便赤，代表肺氣陰兩虛證；第3類有汗出、心慌、面色晦暗，代表心氣虛證；第4類有唇甲紫暗、善太息、納呆、腹脹、腰膝酸軟、頭眩，代表氣滯血瘀證；第5類有面色晄白，口淡，胸脅脹滿、小便清，代表肺脾氣虛證。

結合臨床實際及聚類分析結果，認為聚為5類比較符合IPF中醫(yī)臨床實際。以5類為證候劃分標準，131例患者經主成分降維分析后，最終所占比例如表1。

表1 131例IPF患者證型構成情況

3 討論

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是指原因不明并以普通型間質性肺炎(UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質性肺疾病,主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結構紊亂和肺纖維化。迄今,對肺纖維化尚沒有一種令人滿意的治療方法。西醫(yī)臨床常用的藥物包括糖皮質激素、免疫抑制劑/細胞毒藥物和抗纖維化制劑。

本課題組認為，IPF屬中醫(yī)“肺痿”病范疇，對慢性進展期IPF盡早采用中醫(yī)藥手段干預有利于患者癥狀的改善[2]，筆者在進行2008年度國家中醫(yī)藥管理局IPF多中心中醫(yī)臨床試驗的基礎上，利用課題平臺同期進行了初步IPF證候規(guī)律觀察研究工作得出初步結論(見表1)。

以往有不少學者對肺纖維化證候工作進行了一些研究。如宋建平[3]等按照《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》癥狀計量辨證標準,對408例肺纖維化患者臨床表現(xiàn)進行了中醫(yī)證型研究，結果表明基本證型多見肺氣虛、肺陽虛、腎氣虛、腎陽虛、肺腎氣虛、肺腎陽虛等,其中肺氣虛為最基本的證型；最終證型診斷中肺腎氣陽兩虛型比例最高,其次是肺氣陽兩虛兼痰濁、肺脾氣陽兩虛型。

本課題組根據近些年出現(xiàn)的聚類分析等多元統(tǒng)計方法，對131例病情輕中度患者進行了證型研究。結果初步表明，穩(wěn)定期特發(fā)性肺纖維化患者可分為肺腎氣虛證、肺氣陰兩虛證、心氣虛證、氣滯血瘀證及肺脾氣虛證等5類較為合適，這樣既符合統(tǒng)計學要求，也較符合臨床實際，聚類分析后主成分降維處理，可見肺腎氣虛證比例最高，約35.1%，這些結果與上述研究有一定吻合；差別較大處提出心氣虛證，可值得進一步商榷；但IPF確實在病情進展中會出現(xiàn)肺動脈高壓、肺源性心臟病等病理改變。另外，課題組多年前曾提出，“肺痿無論虛寒、虛熱或寒熱錯雜，其病久必有瘀血”，其因缺氧所致的瘀血見癥極為普遍[4]，故其治療?！安捎没钛?，佐以補虛(或滋陰，或溫肺等)”。觀之目前中醫(yī)臨床，仍廣泛采用活血益氣等法治療IPF[5,6]。本研究顯示，氣滯血瘀證約占IPF穩(wěn)定期的17.6%，基本符合臨床實際情況，值得進一步探討。

但本組觀察為單中心資料，樣本量偏少，地域代表性也不夠廣。影響中醫(yī)證候表現(xiàn)因素眾多，如合并癥、年齡、疾病程度等都可能對證候觀察收集造成偏倚，而中醫(yī)證候是由不同的證素(維)，在疾病不同的階段，通過不同形式和強度的關聯(lián)(階)，形成一個動態(tài)的復雜巨系統(tǒng)，一種方法難以窺其全貌。多元統(tǒng)計分析善于對多個因素同時進行研究，不易遺漏主要信息，便于控制干擾因素對結果所造成的影響，從而有利于從不同角度揭示疾病的證候分類特點。但在其單獨運用時都存在不足之處。

本觀察還可聯(lián)合應用兩種或多種統(tǒng)計方法，以取長補短，提高結果的準確性和可靠性。另外，目前多元統(tǒng)計方法在中醫(yī)證候的研究中仍處于一個探索階段，在選用方法前，還需熟悉每種多元統(tǒng)計方法對數據的要求，結合中醫(yī)整體觀的辨證理論體系及臨床實際情況，審慎的進行分析。究竟符合實際情況多少，值得進一步深入觀察研究。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病分會.特發(fā)性肺(間質)纖維化診斷和治療指南(草案)[J].中華內科雜志，2002,41(7)：498-500.

[2] 張紓難，疏欣楊.對特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)臨床研究的思考[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2009,2(3)：196-198.

[3] 宋建平，張瑞，杜寶榮，等.肺纖維化常見中醫(yī)證型研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009,15(12)：899-900.

[4] 張紓難.試論瘀血肺痿[J].上海中醫(yī)藥雜志，1994,40(1)：7-9.

[5] 李輝，李國勤，高榮林，等.益氣活血通絡法治療特發(fā)性肺間質纖維化氣虛血瘀證療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2008,17(10)：1341.

[6] 周繼樸，苑惠清.益氣活血化痰解毒中藥靜點與口服治療特發(fā)性肺間質纖維化急性期的臨床研究[J].2008,26(9)：2074-2076.