劉福水金曉飛郭長青

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029;2.江西中醫(yī)學(xué)院，南昌 330004;3.山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030024)

杜普伊特倫攣縮(Dupuytren’s Contracture，DC)，又稱掌腱膜攣縮、杜氏攣縮，是指掌腱膜及手指筋膜因增殖性纖維變性形成結(jié)節(jié)和條索狀結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)繼發(fā)性屈曲攣縮為特征的一種進(jìn)行性疾病。此病在白人種中常見，在黃色人種和黑色人種中罕見，而國人罕見，國外文獻(xiàn)較多，國內(nèi)文獻(xiàn)少?，F(xiàn)報告針刀治療1例DC的臨床資料，并回顧分析國內(nèi)外文獻(xiàn)。

1 臨床資料

男，60歲，美國籍白種人。15年前無明顯誘因雙側(cè)手掌皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)，與皮膚緊連，結(jié)節(jié)逐漸變大并出現(xiàn)條索，環(huán)指掌指關(guān)節(jié)屈曲，左手并累及中指。未行手術(shù)治療，此次來中國旅游時求診于針刀療法。有高血壓病史，無糖尿病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，無飲酒吸煙史，家族中無人罹患此病。查體:雙手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)屈曲約40°，雙手掌遠(yuǎn)橫紋與環(huán)指縱軸線相交處觸及堅硬而固定的結(jié)節(jié)，無壓痛，雙手掌均見攣縮束帶繃緊呈弓弦狀，右手并累及中指亦可見一小的攣縮束帶連接中指掌指關(guān)節(jié)(見圖1)。

圖1 雙側(cè)掌腱膜攣縮

針刀治療情況:令患者取仰臥位，掌心向上，皮膚常規(guī)消毒，取1%利多卡因注射液行局部浸潤麻醉，于每點注射2ml。針刀治療點右手取遠(yuǎn)端掌橫紋處結(jié)節(jié)處、攣縮束帶近端、攣縮束帶遠(yuǎn)端共3點，左手加中指掌指關(guān)節(jié)處的攣縮束帶中點共4點(見圖2)。助手將患指盡量背伸以使掌腱膜緊張。術(shù)者以I型4號針刀于各治療點沿手指縱軸刺入，經(jīng)皮膚后針刀觸及堅硬的攣縮腱膜。先將針刀放平、扇形分離黏連的皮膚，松動后再將針刀垂直于弓弦狀的攣縮束帶，將攣縮束帶大部切斷，于攣縮束帶遠(yuǎn)端治療點再行針刀切斷掌淺橫韌帶，以解除近端指間關(guān)節(jié)黏連。操作過程中左手拇指指切于患處的掌骨間隙，以防針刀滑落刺入過深，避免傷及屈指肌腱、神經(jīng)和掌淺弓、掌深弓。針刀術(shù)后被動背伸患者雙側(cè)環(huán)指掌指關(guān)節(jié)及左手中指掌指關(guān)節(jié)，至聽到響聲，使部分未切斷的腱膜斷離。術(shù)后針口貼創(chuàng)口貼，囑口服抗生素3d?；颊咝g(shù)后雙手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)屈曲角度減至15°左右，患者掌指無感覺麻木等不適。

圖2 針刀治療點標(biāo)注

2 討論

2.1 流行病學(xué)

DC發(fā)病率尚無完整的統(tǒng)計學(xué)資料，各家報道不一。本病好發(fā)于北歐國家，如蘇格蘭、德國、冰島，挪威及英國，但澳大利亞發(fā)病率也較高，可能與歐洲移民有關(guān)，亞洲非洲罕見。一般該病好發(fā)于40歲以上中老年人，且發(fā)病率隨年齡增長而升高，性別上男性發(fā)病明顯多于女性約 4∶1。Hindocha等對Medline、Pubmed和Scopus自1951年以來發(fā)表的關(guān)于該病流行病學(xué)的相關(guān)文章進(jìn)行了綜合分析，報道其患病率為0.2% ～56.0%。Saboeriro等1項研究估算各人種發(fā)病率為:白人 734/每10萬，拉丁裔237/每10萬，印第安人 144/每 10萬，黑人 130/每10萬，亞洲人最低為67/每10萬。Gudmundsson等報道，冰島 DC的發(fā)病率男性為 19.2%，女性為4.4%。在亞非國家則發(fā)病率極低，目前僅見少量病例報道。至1990年泰國只報道19例，西非于1990年首次報道1例，至2008年報道病例數(shù)增至3例。中國至今尚缺少完整的流行病學(xué)資料，僅見少量病例報道。綜合各家文獻(xiàn)報道，DC發(fā)病的可能因素包括遺傳與種族、吸煙與飲酒、職業(yè)暴露、糖尿病、高脂血癥、癲癇和HIV感染、手外傷等因素。

2.2 診斷

該病的診斷尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要靠臨床表現(xiàn)診斷。DC是一種慢性疾病，其病程長，結(jié)合其病史和臨床表現(xiàn)不難診斷。臨床典型表現(xiàn)有手掌部皮下出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，隨后出現(xiàn)縱行攣縮束帶，手掌部相應(yīng)部位皮膚凹陷或牽拉，掌指關(guān)節(jié)屈曲和/或近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，功能障礙，影像學(xué)檢查無關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)。本病應(yīng)與腱鞘炎、皮膚瘢痕攣縮、皮樣囊腫和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)損害鑒別。診斷明確后應(yīng)進(jìn)一步分型，這對治療有一定指導(dǎo)意義。國外對本病多分為3型:I型僅在手掌的皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié);Ⅱ型手掌有結(jié)節(jié)并出現(xiàn)攣縮束帶并累及掌指關(guān)節(jié)(MP);Ⅲ型在Ⅱ型的基礎(chǔ)上累及近側(cè)指關(guān)節(jié)(PIP)。國內(nèi)黃碩麟1992年根據(jù)受累手指關(guān)節(jié)和手術(shù)效果，把本病分成4型。

2.3 DC的治療現(xiàn)狀

本病大部分呈漸進(jìn)性加重，約10%的患者可不經(jīng)任何治療自愈。治療分為手術(shù)和非手術(shù)治療，對功能受損、攣縮呈進(jìn)行性加重或出現(xiàn)嚴(yán)重畸形的患者建議手術(shù)治療。掌指關(guān)節(jié)(MCP)屈曲達(dá)到30°或近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲即認(rèn)為有手術(shù)指征，但通常掌指關(guān)節(jié)(MCP)屈曲超過 40°或近端指間關(guān)節(jié)(PIP)屈曲超過20°才行手術(shù)治療。手術(shù)是治療DC的有效方法，但存在并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高的問題。Denkler分析研究了20年(1998～2008)有關(guān)手術(shù)治療本病的文獻(xiàn)后報道手術(shù)治療DC并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至高達(dá)39.1%，常見并發(fā)癥有神經(jīng)血管損傷、皮膚壞死、感覺障礙等。另有報道，部分掌腱膜切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為34%～66%，掌腱膜全切術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.6%。

非手術(shù)治療包括夾板固定、持續(xù)性慢牽引、超聲治療、放射治療、激光治療、膠原酶切腱術(shù)，還有藥物療法如類固醇激素、鈣離子拮抗劑、二甲基亞砜、維生素E的口服或局部注射，短期可獲一定療效，但中長期療效較差。

針刺掌腱膜切斷術(shù)(Needle aponeurotomy或Needle fasciotomy)治療本病近年來明顯增多，尤其在歐洲使用較多。針刺掌腱膜切斷術(shù)最早由法國醫(yī)生提出，創(chuàng)傷小而易被患者接受，多數(shù)報道中的療效令人振奮。Foucher等對211例患者經(jīng)針刺掌腱膜切斷術(shù)治療后3.2年的跟蹤研究顯示，掌指關(guān)節(jié)屈曲糾正率達(dá)75%，指間關(guān)節(jié)屈曲糾正率達(dá)65%，僅1例出現(xiàn)指神經(jīng)損傷并發(fā)癥。Badois等對90例患者接受針刺腱膜/筋膜切斷術(shù)治療后5年跟蹤研究表明，短期療效好的占 81%，5年后療效好的占69%，復(fù)發(fā)率為50%，神經(jīng)受損及傷口感染各占3%，顯示了較好的中短期療效。Van等應(yīng)用經(jīng)皮針刺掌腱膜切斷術(shù)治療74例患者，取得了很好的短期療效，1次治療后立即改善77%。香港HS Cheng等應(yīng)用針刺掌腱膜切斷術(shù)治療8例(13個指頭)，1次治療后掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)的屈曲角度糾正率100%，遠(yuǎn)期屈曲角度糾正率達(dá)70%和41%，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，顯示了該療法的安全性及良好的短期和長期療效。多數(shù)報道針刺掌腱膜切斷術(shù)的療效與手術(shù)治療相比療效無異，并發(fā)癥更少，不少學(xué)者建議將這一療法列為治療本病的一線療法，但也同時強(qiáng)調(diào)治療者必須熟練掌握手的解剖知識和經(jīng)過嚴(yán)格的專門訓(xùn)練。

2.4 針刀治療DC的優(yōu)勢探討

針刺掌腱膜切斷術(shù)取得了令人滿意的效果，對針刀療法治療DC是個鼓舞，也是對針刀療法治療DC可行性的一個有力證明。針刀療法與國外報道中的針刺掌腱膜切斷術(shù)的方法類似，同時針刀兼有“針”和“刀”的特性和功用，對腱膜筋膜可行切割、剝離等手法以達(dá)到松解攣縮的掌腱膜和指筋膜。與使用“針刺”切斷掌腱膜相比，針刀至少具有以下優(yōu)勢:(1)器具優(yōu)勢。目前針刀器具有43種類，上百種不同型號，臨床應(yīng)用最多的漢章針刀就有14種類型共39種不同尺寸，具有不同功用的針刀器具[1]。形態(tài)規(guī)格不一的針刀，在臨床中的具體功能也不同，可以滿足不同的臨床需求;(2)操作方法優(yōu)勢。針刀醫(yī)學(xué)經(jīng)過多年的發(fā)展，治療的疾病很多，操作方法也很多，有切割、剝離等23種常用的操作方法[2];(3)閉合手術(shù)理論和經(jīng)驗優(yōu)勢。相對于開放性手術(shù)，針刀醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)提出和完善了閉合性手術(shù)理論，并指導(dǎo)針刀臨床實踐[3]。針刀醫(yī)學(xué)自發(fā)明至今已有30多年的歷史，形成了較完善的閉合性手術(shù)理論和豐富的臨床經(jīng)驗。針刀的這些特點和優(yōu)勢使得針刀具有“針刺”的功用，并有“針刺”所達(dá)不到的“刀”的功用。我們有理由相信，針刀療法有望成為替代手術(shù)治療DC的更為有效的一種方法。同時應(yīng)認(rèn)識到，DC在國內(nèi)少見，使用針刀治療本病少，僅見1例針刀治療本病的報道[4]。因此，優(yōu)化針刀治療DC的治療點、微創(chuàng)入路和操作方法有一定的臨床價值，并有望向國外推廣，值得進(jìn)一步深入探討和研究。

[1]尹萍.針刀療法的器具與優(yōu)勢病種的文獻(xiàn)研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.32-44.

[2]朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社(第1版)，2004.106-116.

[3]朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社(第1版)，2004.20.

[4]欒淑芬，苗英，王連友.雙手掌腱膜攣縮癥案[J].中國針灸.2003，23(3):160-161.