曹寶國，劉惠娟，馬育鵬，葛健文，王國泰，陳亞民，伏國慶，馬小軍，李建軍

(甘肅省天水市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科，甘肅 天水 741000)

1 資料與方法

1.1 研究對象 表1、2顯示，入選病例均來自天水市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科2008年4月～2010年1月期間住院病人，共150例，其中觀察組90例，對照組60例，其中其中男96例，女54例;年齡在40歲～75歲之間，平均年齡64.1歲。2組性別、年齡、病程及證型分布方面無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。

表1 2組基本情況比較(s)

表1 2組基本情況比較(s)

組 別 n 男 女 年齡 病程觀察組150 96 54 90 57 33 65.3±6.73 6.56±5.84對照組 60 39 21 63.6±7.25 7.25±6.26合 計

表2 2組證型分布情況比較

1.2 對象選擇標準

1.2.1 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準參照國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織命名標準化聯(lián)合專題報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1]。

1.2.2 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的辨證標準 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，把入選病人按照各自的主癥和次癥特征，按照心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀3個證型進行辨證。(1)心血瘀阻證。主癥:胸悶絞痛、疼痛劇烈、固定不移。次癥:汗出、心悸不寧、舌紫暗、脈細澀等。同時具備主癥2～3項，或主癥1項 +次癥2項以上者可診斷;(2)氣虛血瘀證。主癥:胸痛胸悶、神疲乏力、面色紫暗，次癥:心悸氣短、舌淡紫、脈弱而澀。同時具備2項主癥或具備1項主癥+1～2項次癥者可診斷;(3)氣滯血瘀證。主癥:胸痛胸悶、疼痛劇烈、固定不移、胸脅脹滿，次癥:心悸、舌紫暗、脈澀。同時具備主癥3項或主癥2項+次癥2項者可診斷。

1.2.3 納入病例標準 凡符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)3個辨證分型的，住院時間≥2周，年齡在40歲～75歲的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛且簽署知情同意書的患者。

1.2.4 排除標準 (1)急性心肌梗死或很有可能發(fā)展成急性心肌梗死，需行再灌注治療者;(2)年齡在40歲以下或75歲以上患者;(3)妊娠、哺乳期婦女及有藥物過敏史者;(4)有嚴重心、肝、腎等并發(fā)癥，或合并有其他嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者;(5)有明顯消化吸收障礙、較嚴重潰瘍病以及不全性腸梗阻等慢性腸功能紊亂者;(6)未滿2周，觀察期間即出院者。

1.3 治療方法

將入選病人隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組90人，對照組60人，竭香定痛膠囊方藥包括血竭、檀香、白人參、茯苓、細辛、冰片、琥珀、三七。觀察組90例，在西藥常規(guī)治療(辛伐他汀、單硝酸異山梨酯、阿斯匹林、低分子肝素鈣、極化液)基礎(chǔ)上加服用竭香定痛膠囊 (本院院內(nèi)制劑，制劑號甘藥制字 Z09051933)，4粒/次，3次/d，15 d為 1個療程。對照組60例，西藥常規(guī)治療(辛伐他汀、單硝酸異山梨酯、阿斯匹林、低分子肝素鈣、極化液)，15 d為1個療程。服藥觀察過程中同時進行冠心病健康教育、飲食等。并對納入病人治療前后做C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查。

1.4 觀察指標

胸痛持續(xù)時間、發(fā)作頻率、疼痛程度、心悸、胸悶、氣短、汗出、顏面口唇發(fā)紺、舌象、脈象共計10個癥狀或體征，均根據(jù)不同證型判斷為主癥和次癥分別記分。其中上述癥狀或體征為主癥時，分別根據(jù)重、中、輕、無設(shè)定分值為6分、4分、2分、0分;上述癥狀或體征為次癥時，分別根據(jù)重、中、輕、無設(shè)定分值為3分、2分、1分、0分。舌象、脈象重、中、輕、無的記分，按照很典型、比較典型、基本符合、不符合給分，并對治療前后的積分進行統(tǒng)計。治療前后的C反應(yīng)蛋白采用日立HITACHI7080全自動生化儀測定，試劑盒購自北京利德曼有限公司。低密度脂蛋白采用日立HITACHI7080全自動生化儀測定，試劑盒購自北京中生北控生物科技股份有限公司。

1.5 療效評定標準

參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中冠心病療效評定標準。(1)顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;(2)有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;(3)無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計算公式:采用尼莫地平法:[(療前積分 －療后積分)/療前積分]×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件包處理，計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和分析。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后總積分情況比較

表3顯示，2組組間治療前積分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組組內(nèi)治療后與治療前積分比較均有顯著意義(P<0.001)，2組組間治療后積分比較觀察組優(yōu)于對照組(P<0.005)

表3 2組治療前后總積分情況比較(s)

表3 2組治療前后總積分情況比較(s)

注:治療前觀察組和對照組組間比較:*P>0.05;2組組內(nèi)治療后與治療前比較;△P<0.001;2組組間治療后比較:#P<0.005

組 別 治療前后 n 積分觀察組 治療前 90 23.51±2.72*△治療后 90 3.64±2.14△#對照組 治療前 60 22.24±2.59*△治療后 90 5.23±2.06△#

2.2 2組各個癥狀治療前后積分情況比較

表4顯示，治療前和治療后2組組內(nèi)比較，觀察組對各個癥狀改善均具有顯著性(P<0.01)，而對照組對心悸、氣短、汗出、口唇發(fā)紫、舌象、脈象治療前后比較無顯著差異(P>0.05)，其余癥狀改善有顯著差異(P<0.01);治療后2組對胸痛持續(xù)時間、胸痛發(fā)作頻率、胸痛程度比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他癥狀改善觀察組均優(yōu)于對照組 (P<0.05)。

表4 2組各個癥狀治療前后積分比較(s)

表4 2組各個癥狀治療前后積分比較(s)

注:治療前后2組組內(nèi)比較:*P<0.01;治療后2組組間比較:△P<0.05

癥狀觀察組對照組治療前 治療后 治療前 治療后胸痛持續(xù)時間 4.13±1.05* 0.87±0.56* 4.08±1.53* 0.96±0.78*胸痛發(fā)作頻率 1.98±1.35* 0.66±0.72* 2.14±1.02* 0.75±0.54*胸 痛 程 度 2.63±1.21* 0.54±0.43* 2.56±1.25* 0.63±0.58*胸悶4.25±1.78* 1.16±1.25* △ 4.05±2.10* 1.89±1.24*△心2.19±1.25* 1.57±1.02*△ 2.15±1.76 1.95±1.72△氣短0.77±0.89* 0.27±0.34*△ 0.73±0.97 0.67±0.65△悸汗0.45±0.26* 0.21±0.15*△ 0.43±0.56 0.39±0.54△口 唇 發(fā) 紺 0.45±0.56* 0.22±0.45*△ 0.56±0.53 0.46±0.25△舌象1.35±1.30* 0.76±0.74*△ 1.22±1.24 1.24±1.05△出脈象1.97±1.20* 0.56±0.68*△ 2.03±1.30 1.98±1.29△

2.3 2組療效情況比較 表5顯示，觀察組和對照組療效相比，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組 (Z=0.4009，P<0.05)。

表5 治療后2組療效比較(秩和檢驗)

2.4 2組C反應(yīng)蛋白、低密度之蛋白治療前后情況

表6顯示，2組治療前C反應(yīng)蛋白、低密度之蛋白水平差異均無顯著性(P>0.05)。2組治療后C反應(yīng)蛋白、低密度之蛋白與治療前相比差異均有顯著性(P<0.001);2組治療后相比，觀察組C反應(yīng)蛋白、低密度之蛋白水平與對照組相比差異有顯著性(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)

表6 2組對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后C反應(yīng)蛋白、低密度之蛋白比較(s)

表6 2組對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后C反應(yīng)蛋白、低密度之蛋白比較(s)

注:治療前2組組間比較:*P>0.05;治療后與治療前2組組內(nèi)比較:△P<0.001;治療后2組組間比較:#P<0.005

組 別 n 治療前后 C 反應(yīng)蛋白 低密度之蛋白觀察組 90 治療前 18.75±11.52*△ 2.31±0.71*△治療后 9.53± 5.32△# 1.89±0.76△#對照組 60 治療前 19.10±13.48*△ 2.18±0.68*△治療后 13.79± 9.74△# 1.97±0.73△#

觀察組服藥期間未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，治療前后肝腎功能均顯示正常。

3 討論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學“胸痹”、“真心痛”，《素問·痹論》曰:“胸痹者脈不通”，說明心痛的病機在于瘀血阻絡(luò)，不通則痛?！督饏T要略》云:“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，揭示了心痛病證不僅有實證，亦有虛證。綜合歷代醫(yī)家論述，胸痹是一本虛標實之證，正虛(心氣虛和心陰虛)是本病的內(nèi)因，氣滯、血瘀、痰濁是本病的繼發(fā)因素。中醫(yī)藥目前在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的治療上有長足的發(fā)展，活血化瘀法的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)的“血瘀”、“不通”與現(xiàn)代醫(yī)學中的血栓形成“動脈粥樣硬化斑塊形成”的認識頗為接近。認為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛由于心脈瘀阻所致，因而采用活血化瘀方藥，臨床上已取得了肯定的臨床療效。中藥新藥如丹參滴丸、速效救心丸、通心絡(luò)、丹參注射液、血塞通注射液等研發(fā)給冠心病的治療開拓了新的治療途徑且取得了較好的療效。但目前中藥制劑均以活血化瘀通絡(luò)止痛為理論依據(jù)和功能主治，忽略了冠心病本虛標實的特點，我們通過總結(jié)多年治療冠心病取得的經(jīng)驗，結(jié)合王仲青名老中醫(yī)的經(jīng)驗精華，掌握冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療最新動態(tài)，提出“調(diào)脾護心，溫陽活血”的特色治療原則，精心研制出院內(nèi)制劑竭香定痛膠囊。方中白人參、茯苓健脾益氣、活血行脈，以達氣行則血行之功;血竭、三七活血化瘀、通脈行血、通絡(luò)止痛;琥珀寧心安神、活血利水;冰片、檀香芳香理氣、通脈止痛;細辛溫陽行氣活血，全方共奏調(diào)脾護心、溫陽活血、通脈定痛之功，具有標本兼治特點。據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實，人參總皂甙能促進心肌細胞DNA合成與更新，改善心肌能量代謝，減少或消除氧自由基，擴張冠狀動脈，改善血液循環(huán)[4]，阻滯細胞外 Ca2+內(nèi)流，緩解血管平滑肌痙攣，降低血壓[5]。琥珀有降低血栓素 B2的作用，改善大鼠的血液瘀狀態(tài)，并有鎮(zhèn)靜安神作用。三七增加心臟冠脈血流量，減慢心率及增加心肌收縮力[6]。三七總皂甙能減輕離體大鼠心臟低灌-復灌引起的心肌CPK和 Ca2+的釋放，顯著保護SOD活性，減少丙二醛的生成，同時一些生化指標顯示，三七總皂甙對缺血心肌的保護作用與其改善組織血供，抗氧化作用有關(guān)[7]。

通過對150例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀、氣虛血瘀證、心血瘀阻患者的臨床觀察證實，竭香定痛膠囊治療總有效率達87.8%，與對照組相比有顯著性(P<0.05)。觀察組對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者C反應(yīng)蛋白及低密度脂蛋白的影響優(yōu)于對照組(P<0.05)，這不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的優(yōu)勢，也更體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證論治冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的優(yōu)勢。綜上所述，竭香定痛膠囊對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床療效肯定，對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者C反應(yīng)蛋白及低密度脂蛋白有顯著影響，無明顯不良反應(yīng)，與現(xiàn)代西醫(yī)治療合用能更有效改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。

[1]國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織命名標準化聯(lián)合專題報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》.中華心血管雜志，1981，9:75-76.

[2、3]鄭萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥出版社，2002.99-104.

[4、5]董家玲，陳可冀，徐秀華，等，生脈注射液治療急性心肌梗死的血液動力學效應(yīng)[J].中華心血管病雜志，1984.12(1)15.

[6]鄭虎占，董澤宏，佘靖.中藥現(xiàn)代研究與應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社，1996.(1).105.217(3)，1104.

[7]李杏，等.三七總皂甙對大鼠實驗性心肌缺血再灌注損傷的保護作用.[J]中國藥理學報，1990，11:26.