江鳳煙 湯毓花

（福建省莆田市腫瘤防治院麻醉科，福建 莆田 351100）

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥術(shù)后疼痛，通常用阿片類(lèi)藥物止痛，但有呼吸抑制之嫌[1,2]。氟比洛芬酯具有較強(qiáng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，無(wú)呼吸抑制作用，臨床劑量安全范圍大[3-5]。因此我們進(jìn)行不同時(shí)點(diǎn)靜脈滴注氟比洛芬酯對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)甲狀腺功能亢進(jìn)全麻患者90例。男22例，女68例；年齡（19～56）歲，平均（35±11.3）歲；體重（42～72）kg，平均（54±10.7）kg，手術(shù)時(shí)間（1.5～3.8）h，平均（2.1±0.6）h。甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備充分（基礎(chǔ)代謝率＜+20%，HR＜90次/分[6]，血清T3、T4水平基本正常，口服盧戈氏液等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前使用喹諾酮類(lèi)藥（如諾氟沙星）抗菌素和鎮(zhèn)痛藥[7]；有甾體類(lèi)抗炎藥過(guò)敏史；凝血功能異常；消化性潰瘍病史；心功能Ⅱ級(jí)以上；重度高血壓病史；肝、腎功能明顯異常；合作與交流困難患者。教會(huì)VAS方法，并在知情同意書(shū)上簽字。

表1 靜息時(shí)三組手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分（分，±s，n=30）

表1 靜息時(shí)三組手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分（分，±s，n=30）

注：與C組相比*P＜0.05，與A組、C組相比#P＜0.05

組別 0h 1h 2h 4h 8h 12h 24h A組 1.0±0.3* 1.1±0.8* 1.2±0.6* 1.6±1.0* 2.1±0.9* 2.6±1.1* 2.4±0.7*B組 0.9±0.7* 1.0±0.6* 1.1±0.5* 1.3±0.8* 1.5±1.0* 1.8±1.1* 1.3±1.0*#C組 3.9±0.3 3.8±0.5 3.6±0.3 3.5±0.8 3.7±0.2 3.6±0.7 3.4±0.8

表2 活動(dòng)時(shí)三組手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分（分，±s）（n=30）

表2 活動(dòng)時(shí)三組手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分（分，±s）（n=30）

注：與C組相比*P＜0.05，與A組、C組相比#P＜0.05

組別 0h 1h 2h 4h 8h 12h 24h A組 1.8±0.3* 2.0±0.5* 2.3±0.6* 2.5±1.0* 2.9±0.9* 2.8±1.0* 2.7±1.1*B組 1.7±0.8* 1.8±0.9* 1.9±0.4* 1.8±1.1* 2.0±1.0* 2.0±1.1* 1.7±0.9*#C組 4.7±0.4 4.6±0.3 4.5±0.4 4.4±0.5 4.2±0.2 4.1±0.5 3.8±0.7

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè)

三組患者均采用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、芬太尼（3～4）μg/kg、丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)，氣管插管后維庫(kù)溴銨0.08mg/kg，接麻醉機(jī)以IPPV 模式通氣。麻醉維持為瑞芬太尼（8～15）μg/（kg· h）、丙泊酚（4～6）mg/（kg· h）持續(xù)泵注到縫皮后停藥，手術(shù)結(jié)束前15min靜脈滴注昂丹司瓊8mg。術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2。

1.3 分組方法

A組氣管插管后緩慢靜脈滴注氟比洛芬酯50mg（5mL）；B組同A組并于術(shù)畢前15min再緩慢靜脈滴注氟比洛芬酯25mg（2.5mL）；C組只在術(shù)畢前15min緩慢靜脈滴注氟比洛芬酯50mg（5mL）。

1.4 觀察方法與指標(biāo)

于術(shù)后分別記錄患者0、1、2、4、8、12、24h各時(shí)點(diǎn)在靜息時(shí)和活動(dòng)（咽口水、講話、進(jìn)食、咳痰和翻身起床）時(shí)的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)定。VAS：0分為無(wú)痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；（1～3）分輕痛，鎮(zhèn)痛效果良好；（4～6）分為中痛，鎮(zhèn)痛效果一般；（7～9）分為重痛，鎮(zhèn)痛效果差；10分為劇痛，鎮(zhèn)痛無(wú)效[8]。以及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、異常出血和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析：用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。數(shù)據(jù)采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 在靜息和活動(dòng)時(shí)：VAS是A、B兩組在各時(shí)點(diǎn)都明顯低于C組（P＜0.05），24h時(shí)B組也明顯低于A組（P＜0.05），見(jiàn)表1和表2。

2.3 三組患者生命體征指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)異常出血、呼吸抑制及嘔吐，不良反應(yīng)主要有惡心（3.3%～6.7%），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷的直接傷害性刺激可引發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放。炎性介質(zhì)一方面直接致痛，另一面還引起血管擴(kuò)張、組織水腫，使效應(yīng)感受器敏感度增加，痛閾降低，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)敏化，其結(jié)果是引起疼痛增強(qiáng)，出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)及持續(xù)疼痛；瑞芬太尼、丙泊酚為主的全身麻醉，術(shù)后蘇醒迅速，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用消失快，術(shù)后疼痛發(fā)生也快，甚至引起痛閾降低和痛覺(jué)過(guò)敏；以及氣管插管后咽喉痛；都可妨礙咽口水、講話、進(jìn)食及翻身起床等，需要安全可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。由于氟比洛芬酯半衰期5.8h左右，為了延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間，本文設(shè)計(jì)在手術(shù)開(kāi)始前及瑞芬太尼停用前給予氟比洛芬酯預(yù)處理，術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果滿意。

超前鎮(zhèn)痛是一種增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛新概念[9]，是指在術(shù)前阻滯傷害性刺激可避免中樞敏化和痛閾上調(diào)，防止或減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生達(dá)到術(shù)后無(wú)痛的目的。氟比洛芬酯是非甾體類(lèi)藥物，是一種可注射用的非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過(guò)外周及中樞作用，抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效地減少神經(jīng)末梢傷害性感受和疼痛知覺(jué)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬酯由脂微球及其包裹的氟比洛芬組成。脂微球?qū)ζ浒姆嚷宸宜幮в绊懼饕?個(gè)方面[4]：①靶向性，使包裹的藥物在炎癥部位聚集，從而增強(qiáng)藥效；②控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；③易于跨越細(xì)胞膜，從而促進(jìn)包裹藥物的吸收，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間。達(dá)到強(qiáng)力速效持久的鎮(zhèn)痛作用[3-5]。因而本設(shè)計(jì)在手術(shù)前給藥，其鎮(zhèn)痛作用能體現(xiàn)并能持續(xù)到手術(shù)結(jié)束后與超前鎮(zhèn)痛的相關(guān)報(bào)道[8-11]相吻合。

氟比洛芬酯靜脈給藥，手術(shù)應(yīng)用方便可行，胃腸外給藥避免了對(duì)胃腸黏膜的直接刺激，術(shù)前用藥更加安全，不會(huì)誘發(fā)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是所有患者術(shù)畢前均使用了昂丹司瓊進(jìn)行預(yù)處理的結(jié)果。

所以我們認(rèn)為，術(shù)前使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可以明顯降低術(shù)后疼痛，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，于術(shù)畢前再追加半量，效果更佳，是甲狀腺功能亢進(jìn)全身麻醉后一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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