李俊紅 韋智曉 李亞范 譚曉丹

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021）

關(guān)于影響131I治療Graves病療效的因素和甲狀腺顯像診斷疾病的報道較多。未見有關(guān)99mTcO4－甲狀腺顯像與131I治療Graves病療效關(guān)系的報道。本文從定量定性的角度對二者之間的關(guān)系做一分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

172例患者為2008年1月至2009年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診，經(jīng)臨床確診并接受131I治療的Graves病患者，其中男42例，女130例，年齡19歲～52歲（平均38.60歲），病程2008年～32年（平均2.82年）。

1.2 甲狀腺顯像方法

全部患者于治療前行99mTcO4－甲狀腺顯像。①顯像儀器：為法國sopha DST單光子發(fā)射型計算機斷層儀（single photos emission compute tomographe ，SPECT）。②顯像劑：高锝酸鹽（99mTcO4－）由成都中核高通同位素股份有限公司提供的裂變型99Mo-99mTc核素發(fā)生器制備。經(jīng)過放射性活度計測定，抽取185MBq進行靜脈注射。③圖像采集：靜脈注射99mTcO4－30min后，患者取仰臥位，配低能通用型平行孔準(zhǔn)直器，能峰140kev，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，采集400k計數(shù)，獲得1幀甲狀腺前位靜態(tài)圖像。④圖像分析：利用儀器固有程序分別勾畫整個甲狀腺、頸部本底感興趣區(qū)（region of interest，ROI）。取整個甲狀腺內(nèi)平均放射性計數(shù)與頸部平均放射性計數(shù)的比值為甲/頸比。以上分析均由2名核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師共同分析。

1.3 治療及隨訪

131I的劑量由我科2名或2名以上醫(yī)師（其中至少1名具有副高或副高以上職稱）確定，131I劑量=甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺使用劑量（Bq/g）÷甲狀腺最高攝131I率。甲狀腺顯像中甲/頸比等指標(biāo)不作為計算131I劑量的參考因素。本組患者131I的劑量為111MBq～292MBq，平均203MBq，甲狀腺重量以觸診結(jié)合B超進行估算，一次性空腹口服，并以1年時的隨訪結(jié)果來判斷療效。根據(jù)療效分為三組：痊愈組、未愈組和甲減組。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理。利用ROC曲線判斷甲狀腺顯像中甲/頸比的最佳正常分界值并分別對上述參數(shù)進行賦值。甲/頸比＜54，54～81和≥81分別賦值為1、2、3。計數(shù)資料做χ2檢驗；計量資料做多樣本均數(shù)的方差分析，結(jié)果以（±s）表示，比較各組的甲/頸比。Logistic模型擬合行多因素分析，按α＝0.05水準(zhǔn)對所有觀察變量進行篩選，分別各組各參數(shù)比較。

2 結(jié) 果

2.1 131I治療Graves病的療效

131I治療172例Graves病患者， 1年后隨訪：痊愈118例（68.6%），甲減29例（16.8%），未愈25例（14.6%，部分緩解18例，無效7例），總治愈（包括痊愈和甲減）率為85.5%（147/172），總有效（包括痊愈、部分緩解和甲減）率為95.9%（165/172），無效率為4.1%（7/172）。

2.2 甲/頸比與療效的比較

172例患者中，甲/頸比＜54者37例，其中痊愈18例（48.6%）、甲減15例（40.5%）、未愈4例（10.8%）；甲/頸比為54～81間者96例，其中痊愈83例（86.4%）、甲減8例（8.3%）、未愈5例（5.3%）；甲/頸比大于或等于81者39例，其中痊愈17例（43.5%）、甲減6例（15.4%）、未愈16例（41.1%）。經(jīng)χ2檢驗，不同甲/頸比組間療效有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。54＜甲/頸比＜81組痊愈率最高，且甲減及未愈發(fā)生率均較低。見表1。

表1 甲/頸比與131I治療Graves病療效的比較

2.3 對計量資料的方差分析

對計量資料行方差分析示131I治療前治愈組、甲減組、未愈組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三組甲/頸比分別為63.70±12.40、46.40±27.50和77.80±16.20，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1＝0.007、P2＝0.001、P3＝0.000），見表2。

表2 計量資料多樣本均數(shù)方差分析（±s）

表2 計量資料多樣本均數(shù)方差分析（±s）

注：P1為痊愈組與甲減組的P值、P2痊愈組與未愈組的P值、P3為甲減組與未愈組的P值。▼表示P＞0.05、△表示P＜0.01。

痊愈組 甲減組 未愈組 P1 P2 P3甲/頸比 63.70±12.4046.40±27.5077.80±16.200.007△ 0.001△ 0.000△

2.4 多因素分析結(jié)果

經(jīng)多項反應(yīng)Logistic模型擬合，按α＝0.05水準(zhǔn)對所有觀察變量進行篩選，結(jié)果示甲狀腺甲/頸比（χ2=10.659，P=0.036）對131I治療Graves病的療效的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。模型擬合信息χ2=150.063，P=0.000（P＜0.001），本模型具有顯著性意義。對有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素行參數(shù)估計和假設(shè)檢驗，得到131I治療Graves病不同預(yù)后中各因素參照其他預(yù)后的相對危險度（OR）。結(jié)果示甲/頸比每增加1級，預(yù)后為治愈的可能性為未愈的0.806倍，甲減的可能性為未愈的0.838倍，治愈的可能性為甲減的1.368倍，表明隨著甲/頸比的增加，出現(xiàn)治愈和甲減的可能性降低，而出現(xiàn)未愈的可能性增加；治愈和甲減2種預(yù)后比較，甲減的可能性降低。見表3。

表3 多項反應(yīng)Logistic模型參數(shù)估計及檢驗

3 討 論

經(jīng)過半個多世紀(jì)的臨床實踐和應(yīng)用，131I作為治療Graves病的有效方法已經(jīng)得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可并不斷推廣應(yīng)用，至今未見治療前甲狀腺顯像與131I治療Graves病療效之關(guān)系的報道。本研究通過多項因素的綜合分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺顯像中甲/頸比與131I治療Graves病的療效有關(guān)。

正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力，99m锝（99mTc）與131I屬于同一族元素，與131I比較，患者甲狀腺吸收劑量僅為131I的千分之一，甲狀腺攝99mTc率和甲狀腺攝131I率有良好的正相關(guān)關(guān)系[1,2]。

有學(xué)者利用攝99m锝指數(shù)[3]等定量分析指標(biāo)，從甲狀腺攝取99m锝能力的角度來判定甲狀腺功能，對Graves病進行診斷，研究示84.0%的甲狀腺疾病患者攝99m锝率呈現(xiàn)異常，而98.1%攝99m锝率異常者患有甲狀腺疾病[4]。Grosso A[5]等報道131I治療Graves病后發(fā)生甲減和每克甲狀腺組織給予碘的平均劑量有關(guān)。有報道治療前患者的甲狀腺上動脈收縮期最大流速[6]、甲狀腺腺體存在低回聲區(qū)[7]及甲狀腺大小[7,8]在131I治療Graves病后發(fā)生甲減與未發(fā)生甲減的患者之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，可預(yù)測患者發(fā)生甲減的可能性。但未見治療前攝99m锝指數(shù)與131I治療Graves病療效關(guān)系的報道。本文研究發(fā)現(xiàn)54＜甲/頸比＜81組痊愈率最高，且甲減及未愈發(fā)生率均較低；甲/頸比小于54，甲減發(fā)生率明顯增加；甲/頸比大于或等于81，未愈率增高。甲頸比影響療效的主要原因可能為Graves病時NIS表達增加有關(guān)，甲狀腺攝取131I和99m锝有相同的機制，NIS 表達增加時，99m锝在甲狀腺轉(zhuǎn)換率同樣增快，故甲/頸比高時131I在甲狀腺內(nèi)存留時間短，甲狀腺接受131I照射時間短，患者不易被治愈，甲/頸比低時則相反。

因此，為提高131I治療Graves病的療效，治療前對甲/頸比偏高的患者，應(yīng)適當(dāng)增加每克甲狀腺組織給予131I的劑量，以提高治愈率。對疏/甲比低的患者有望通過適當(dāng)減少131I的劑量來減少甲減的發(fā)生率。

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